Erlihiozı

Ehrlichiosis (Ehrlichiosis) to grupa ostrych chorób odzwierzęcych, głównie przenoszonych, zakaźnych, charakteryzujących się polimorfizmem objawów klinicznych.

Epidemiologia erlihiasis

Konserwacja i rozprzestrzenianie się aktywatory z natury monocytów i granulocytów erlichiozy związanego z kleszczy, a czynnikiem sprawczym erlichiozy sennetsu - prawdopodobnie z małży ryb.

W Stanach Zjednoczonych, czynnik sprawczy monocytarnych erlichiozy jest transmitowany przez kleszcze A. Americanum, D. Variabilis, I. Pacificus, dużą część Eurazji - I. Persulcatus. Głównym nośnikiem anaplazmozy granulocytowej w Stanach Zjednoczonych są I. Scapularis, I. Ricinus w Europie , I. Persulcatus w regionie zachodnio-syberyjskim . Inwazja różnych kleszczowych grzybów przez Ehrlichię może wynosić od 4,7 do 50%. Ponadto, ciała kleszcza może współistnieć kilka różnych mikroorganizmów (np Ehrlichia, bakterii borrelia, oraz kleszczowego zapalenia mózgu), a Zakażenie tymi patogenami może jednocześnie.

Główne rezerwuary żywicielskie E. Canis są uważane za psy, panami E. Chaffeensis są jelenie. Potencjalnymi E. Chaffeensis mogą być również psy i konie. Przeciwciała do E. Phagocytophila znaleziono u kilku gatunków zwierząt dzikich gryzoni, ale, oczywiście, w Stanach Zjednoczonych główną szereg Ehrlichia - whiteleg chomika i leśnych szczurów i w Wielkiej Brytanii - jelenia. W Rosji i na Ukrainie - główny gospodarz Anaplasma phagocytophilum - czerwony nornik.

Ehrlichia wchodzi do ludzkiego ciała ze śliną ssącego zakażonego kleszcza. W przypadku gorączki sennetowej infekcja wiąże się z jedzeniem surowej ryby.

Choroba dotyka ludzi w każdym wieku; wśród chorych dominują mężczyźni. W Stanach Zjednoczonych stwierdzono, że monocytów erlichiozy znaleźć wśród mieszkańców niektórych stanach na południu kraju z taką samą częstotliwością jak endemiczny dla tych obszarów gorączkę plamistą Gór Skalistych. Myśliwi, mieszkańcy obszarów wiejskich, ludzie, którzy często odwiedzają lasy i tajgi, częściej chorują. Choroby w grupie są również możliwe.

Erlichioza jest obecnie zarejestrowana w wielu krajach. W Stanach Zjednoczonych do testów serologicznych choroba z monocytową erlichiozą została potwierdzona praktycznie w całym kraju. Pojedyncze przypadki eriakiozy monocytowej odnotowuje się serologicznie w Europie (Hiszpania, Belgia, Portugalia), a także w Afryce (Mali). Anaplazmoza granulocytarna, oprócz Stanów Zjednoczonych, jest zarejestrowana wśród osób, które zostały zaatakowane przez ixodids w Anglii, Włoszech, Danii, Norwegii, Szwecji.

Monocytową i granulocytową erlichiozę można również znaleźć w Rosji. Podczas stosowania metody PCR kleszczy zebranych w Kraju Perm, zidentyfikowano infekcję I. Persulcatus z monocytową erlichią, co przypisuje się E. Muris. Ten gatunek erlichii został opisany w Japonii, ale nic nie wiadomo o jego patogeniczności dla ludzi. Począwszy od 1999-2002. Przeciwciała przeciwko E. Muris i E. Phagocytophila, a także A. phagocytophilum, występują u pacjentów, u których zasysane są kleszcze. W rosyjskim regionie Perm udział anaplazmozy granulocytów w strukturze zakażeń przenoszonych przez kleszcze wynosi 23% i ustępuje jedynie boreliozie kleszczowej; w ponad 84% przypadków choroby te występują jako mieszane zakażenia.

Śmiertelność w USA wynosi 3-5% dla erlichiozy monocytowej i 7-10% dla anaplazmozy granulocytów.

Aktywacja kleszczy w cieplejszej porze decyduje o sezonowości erlichiozy monocytowej: od kwietnia do września, ze szczytem od maja do lipca. Dla granulocytów anaplazmozy charakterystycznej dwoma maksimami częstości: najbardziej znaczący pik maj-czerwiec jest związany z aktywnością nimfy fazie nośnika, zaś drugi w październiku (do grudnia) jest związane z występowaniem w tym czasie dorosłych roztoczy.

Specjalna profilaktyka w nagłych wypadkach powinna być wykonywana w obszarach endemicznych po wykryciu kleszczy (pojedyncza dawka 0,1 g doksycykliny). Niespecyficzna profilaktyka polega na przeprowadzeniu działań przeciwdziałających maltretowaniu przed udaniem się na teren, endemicznych dla roztoczy ixodidów (specjalna odzież zamknięta, leczenie sekarycydem). Po odwiedzeniu obszaru endemicznego konieczne jest wzajemne i samodzielne badanie identyfikujące ssące kleszcze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Co powoduje erlichiozę?

Ogólna nazwa Ehrlichia została zaproponowana w 1945 roku. Moskiewskiego na cześć Pawła Ehrlicha. Erlich - stałe organizmów Gram rikketsiozopodobnye które są bezwzględnymi wewnątrzkomórkowe pasożyty, które namnażają rozszczepienia binarnego, które nie tworzą zarodników. Zgodnie z nowoczesną klasyfikacją, plemię Ehrlichia należy do rodziny Rickettsiaceae z rzędu Rickettsiales a-proteobacteria. Plemię wyjątkiem niesortowane urodzenia i faktycznie niby Ehrlichia obejmuje trzy kolejne rodzaje bakterii (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), wywołują choroby u ssaków. Rodzaj Ehrlichia podzielony jest na trzy grupy genologiczne. Genotyp canis łączy erlichię czterech gatunków: E. Canis. E. Chaffeensis, E. Ewingii, E. Muris. Grupa genu fagocytofila łączy E. Bovis, E. Equi, E. Phagocytophila, E. Platus. kilka genovidov Ehrlichia spp. Do grupy genomicznej risticii należą dwa gatunki - E. Risticii i E. Sennetsu. Część Ehrlichia nie jest jeszcze sklasyfikowana i jest zgrupowana w grupie Ehrlichia spp.

Czynnikami sprawczymi tej choroby u ludzi mogą być co najmniej cztery typy tych bakterii. Za czynniki etiologiczne monocytowej erlichiozy uważa się dwa gatunki erlichia - E. Chaffeensis i E. Muris. Anaplasma phagocytophilum - czynnik ludzkiej ehrlichioza granulocytów (co granulocytarna anaplazmozy zwany od 2004 roku) jest również przypisane do plemienia z Ehrlichia (genus Anaplasma). E. Sennetsu jest czynnikiem wywołującym gorączkę sennetową, wysoce endemiczną dla ograniczonego obszaru na południu Japonii.

Morfologicznie wszelkiego rodzaju Ehrlichia są małe pleomorficznymi kokoidalnych owalnym organizmów z barwieniem Romanovsky-Giemsa ciemny niebieski lub fioletowy odcień. Można je znaleźć w wakuoli - fagosom eukariotycznych cytoplazmy komórek dotkniętych (liczba leukocytów), głównie w postaci zwartych skupisk pojedynczych cząstek zozbuditelya powodu wyglądu zwanych Morula. Niedrożności cytoplazmatyczne zwykle zawierają 1-5 erlichii, a liczba takich wakuoli może osiągnąć 400 lub więcej w jednej komórce. W mikroskopii elektronowej Ehrlichiae ultrastruktura jest podobna do rickettsia, a ta sama metoda odtwarzania jest prostym podziałem binarnym. Osobliwością ściany komórkowej poszczególnych Ehrlichia jest opóźnienie zewnętrznej błony od cytoplazmatycznej i jej pofalowany wygląd. Wewnętrzna membrana zachowuje gładko wyprofilowany profil.

Rozkład rybosomów i włókienek DNA Ehrlichia, w szczególności monocytowej erlichiozy, jest reprezentowany przez dwa typy morfologicznie różnych komórek.

• Przy równomiernym rozłożeniu na cytoplazmie komórki typu siatkowatego; mają wymiary 0,4-0,6 x 0,7-2,0 μm.
• Z koncentracją i zagęszczeniem tych składników w środku komórki. Ten typ komórek ma wymiary 0,4-0,8 x 0,6 mikrona.

Zakłada się, że komórki typu siatkowatego są wczesnym etapem rozwoju drobnoustroju, a komórki drugiego typu odzwierciedlają stacjonarną fazę cyklu życiowego. Ehrlichia Wydajność pęknięcie membrany następuje w Morula-wakuoli, a następnie ściany komórkowej komórki docelowej przez egzocytozy lub (wytłaczaną) z Ehrlichia moruli lub egzocytozy moruli całkowicie komórek.

Według składu antygenowego Ehrlichia nie mają wspólnych cech z riketsją grupy tyfus-tyfus-dur, jak również z Borrelią. W samej grupie erlichia ma antygeny krzyżowe.

Ehrlichia nie rośnie na sztucznych pożywkach. Jedynym dostępnym substratem dla akumulacji Ehrlichia zbadać je i przygotowanie specyficznych antygenów - makrofagów (NAM makrofagi linii 82 psi) lub nabłonka (linia ludzkich komórek śródbłonka, komórki VERO, komórki HeLa, HLE), unieśmiertelnionych komórek eukariotycznych. Proces ten jest pracochłonny i zajmuje dużo czasu; akumulacja erlichii w tych komórkach jest niewielka. Dla reprodukcji E. Sennetsu, a ponadto można je stosować białe myszy, u których Ehrlichia przyczyną uogólnione proces gromadzenia środka makrofagów płynu otrzewnowego i śledziony.

Patogeneza erlichiozy

Patogeneza i patomorfologia erlichiozy nie zostały wystarczająco zbadane ze względu na ograniczoną dostępność danych na temat wyników sekcji zwłok, jednak badania eksperymentalne na makakach pozwoliły na bardziej szczegółowe zbadanie tej choroby na poziomie histomorfologicznym.

Patogeneza erlichiozy monocytowej i granulocytowej w początkowym stadium jest spowodowana wprowadzeniem patogenu przez skórę i jest identyczna jak w przypadku rickettsiozy. Nie ma żadnych śladów w miejscu zasysania kleszcza. Czynnik sprawczy wchodzi do leżących pod nim tkanek i rozprzestrzenia się krwio-wo w całym ciele. Podobnie jak w przypadku rickettsiozy, patogen jest wprowadzany do komórek, mnoży się w wakuoli cytoplazmatycznej, a następnie ją opuszcza. Dotyczy to głównie makrofagów śledziony, wątroby, węzłów chłonnych, szpiku kostnego. W wielu narządach i skórze można rozwinąć martwicę ogniskową i okołonaczyniowe nacieki limfohistiocytów. W śledzionie, wątrobie, węzłach chłonnych i szpiku kostnym rozwija się megakariocytoza i hemofagocytoza, w odpowiedzi na to powstaje hipoplazja mieloidalna. Wielonarządowa okołonaczyniowe limfogistiotsitami infiltracji hemophagocytosis narządach i szpiku kostnego, zaburzenia przepuszczalności naczyń i rozwoju krwotoku w narządach wewnętrznych i skórze są szczególnie widoczne w przypadku ciężkim przebiegu choroby. Wraz ze śmiercią wyniku monocytowej erlichiozy, całkowita klęska najważniejszych narządów następuje z nieodwracalnym naruszeniem ich funkcji. E. Chaffeensis może penetrować płyn mózgowo-rdzeniowy i powodować zapalenie opon mózgowych. Zmiany w składzie komórkowym krwi opisano jako "zespół hemofagocytozy". Mechanizm hamowania obrony immunologicznej u erlichiozy jest nadal nieznany, ale śmiertelny wynik rozwija się częściej u pacjentów z klinicznymi objawami wtórnych zmian chorobowych o charakterze grzybowym lub wirusowym. Istnieją dane eksperymentalne, sugerujące, że erlichię można scharakteryzować za pomocą procesu transformacji L.

W przypadku gorączki sennetowej, bramy wejściowe znajdują się w obszarze błony śluzowej jamy ustnej lub gardła. Następnie infekcja rozprzestrzenia się przez naczynia limfatyczne i krwionośne i towarzyszy jej uogólniona limfadenopatia, uszkodzenie szpiku kostnego i leukocytopenia. Czasami śródbłonek naczyń włosowatych jest zaangażowany w proces infekcyjny, o czym świadczy pojawienie się rumieniowatej lub rumieniowatej wysypki.

Gdy erlichioza zmniejszone wytwarzanie cytokin - regulatorami odpowiedzi immunologicznej różnych rodzin (TNF-a, IL-6, granulocytów i makrofagów czynnik holoniestimuliruyuschy) i wzrost IL-1 wytwarzanie beta, IL-8 i IL-10, co sprzyja śmierci fagocytozie bakterii wskazuje udziału komórki immunokompetentne w lokalnych reakcjach zapalnych.

Objawy Ehrlichiosis

Ehrlichioza ma okres inkubacji, który trwa 1-21 dni, i klinicznie wyraźną chorobę - 2-3 tygodnie, ale czasami może być opóźniony do 6 tygodni. Objawy erlichiozy są różne - od bezobjawowego do ciężkiego obrazu klinicznego z ciężkim, zagrażającym życiu przebiegiem. Wspólne dla wszystkich objawy ehrlichioza: nagłym wystąpieniem gorączki, pojawienie się gorączka, zmęczenie, bóle głowy, bóle mięśni, brak łaknienia, nudności i wymioty, i innych niespecyficznych objawów zatrucia obserwowanego w riketsje infekcje. Gdy zgony erlichiozy sennetsu nie są opisane i wysypka rzadziej obserwowano przy monocytarnych i granulocytów erlichiozy śmiertelności osiąga 3-10% i wysypką rumieniowatą lub wybroczynowa zapisane w 11/02 (do 36%), odpowiednio. Główne objawy gorączki sennetsu - wzrost temperatury ciała do 38-39 ° C, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych i zwiększoną zawartość monocytów we krwi obwodowej.

Czas trwania gorączki z gorączką Sennet nie przekracza 2 tygodni, z monocytową erlichiozą - 23 dni, z anaplazmozą granulocytów - 3-11 tygodni. Ponieważ erlichioza nie ma klinicznych cech patognomonicznych, pacjenci są najczęściej podejrzewani o różnego rodzaju rickettsiozie, sepsie, grypie, zakażeniach górnych dróg oddechowych, mononukleozie zakaźnej itp.

U pacjentów z anaplazmozą granulocytową choroba rozpoczęła się gwałtownie, ze wzrostem temperatury w pierwszym dniu do 39-40 ° C, czemu towarzyszyły dreszcze. Jednocześnie występuje silny ból głowy, bolesny ból mięśni i dużych stawów. W miarę postępu choroby pacjenci skarżyli się na ciągłą bezsenność, niepokój, senność w ciągu dnia. Żaden z pacjentów nie miał zaburzeń neurologicznych. Zauważyli tachykardię, niedociśnienie, głuchotę odgłosów serca; połowa pacjentów miała nudności i wymioty w pierwszych dwóch dniach choroby. Zgodnie z literaturą, zaczerwienione grudkowa albo wykrytego wybroczynowa się wcześniej z 10% pacjentów w pierwszym tygodniu choroby - 23% i przez okres choroby - w 36,2%. Wysypka rozprzestrzenia się po całym ciele, z wyłączeniem dłoni i podeszew. Na terytorium Chabarowska wysypka jest rejestrowana w 87% przypadków; pojawiła się na 1-szym ósmym, częściej - w 3. Dniu choroby. Wysypka była w przeważającej mierze nakrapiana, bladoróżowa, elementy się nie łączyły, wymiary nie przekraczały 10 mm. Nie zaobserwowano zjawiska zasypiania. Odwrotny rozwój wysypki wystąpił bez efektów rezydualnych, zwykle w dniach 8-9. Niektórzy pacjenci w miejscu ukąszenia kleszcza plotnovata zauważyć obecność nacieków do 20 mm, powleczonej w środku ciemnobrązowego skorupy (to miejscowej odpowiedzi jest tylko Bölken długie, więcej niż jeden dzień, kleszczy). Żaden z pacjentów nie miał limfadenopatii. Na tle wysokiej gorączki odnotowano suchość w ustach, anoreksję, zatrzymanie stolca przez kilka dni. U 20% pacjentów ciemnienie moczu, żółtaczka twardówkowa; u 33% pacjentów - powiększenie wątroby. Najbardziej stałą cechą laboratorium w większości pacjentów z monocytów i granulocytów erlichiozy wzrosła aktywność transferaz wątrobowych w surowicy (ALT - w 3-4 razy, ACT - 1,5-2,5 razy). Na hemogramie, leukopenii, neutropenii (nie więcej niż 2,0 × ^{10 9} / L), wyraźne przesunięcie formuły w lewo. U 71% pacjentów odnotowano umiarkowaną małopłytkowość, a częstość ESR była częściej zwiększana (średnio 23 mm / h). U 40% pacjentów obserwowano zmiany w moczu, które charakteryzowały się białkomoczem (0,033-0,33 g / l) w celu łagodzenia leukocyturii (do 30-40 w polu widzenia).

U pacjentów z monocytów erlichiozy z regionu Perm 1999-2000 (gg). Znany prawie takie same objawy, z wyjątkiem zjawisk nieżytowe w 1/4 pacjentów wzrosła do 1,5 cm podżuchwowych węzłów chłonnych i rozwój wielu chorych na zapalenie opon mózgowych. Niektóre z nich wykazywały uszkodzenie nerwu twarzowego według typu centralnego. W przeciwieństwie do pacjentów z anaplazmozą granulocytową pacjenci z monocytową erlichiozą nie mieli wysypki. 42% pacjentów zgłosiło wstrzyknięcie naczyń z twardówką i spojówką. Możliwa hepatomegalia, podkrytyczna twardówka i ciemnienie moczu ze wzrostem poziomu bilirubiny i aktywności aminotransferaz. U niektórych pacjentów choroba stwierdzono dwu- fali: druga fala mieli cięższy przebieg, które wykazują wysoką i długotrwałą gorączkę, ciężkie zatrucie niektórzy pacjenci w tym czasie został opracowany aseptyczne zapalenie opon mózgowych. Wystąpił również wzrost poziomu kreatyniny, ale nie było klinicznych objawów niewydolności nerek. Połowa pacjentów zarejestrowane małopłytkowość, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów (16-46 mm / h) leykotsitopeniya (2,9-4,0h10 ⁹ / l).

Objawy kliniczne ustępują w 3-5 dniu po rozpoczęciu antybiotykoterapii. U rekonwalescentów astenia utrzymuje się przez 4-6 tygodni po wypisaniu. Przy ostrym przebiegu erlichiozy monocytowej i granulocytowej oraz braku leczenia eti-tropowego najczęściej odnotowywano dysfunkcję nerek. Aż do niewydolności nerek (9%), rozwoju zespołu DIC z krwawieniem z przewodu pokarmowego, płuc lub wielu. U 10% pacjentów z anaplazmozą granulocytów obserwowano rozwój nacieków płucnych. Niektórzy pacjenci mieli drgawki na początku choroby, rozwijała się śpiączka.

Diagnoza erlichiozy

Najważniejsze cechy, które umożliwiają diagnozę „Ehrlichiosis” - dane kliniczne i laboratoryjne, w połączeniu z historią epidemiologicznej: Pacjent znajdują się w obszarze endemicznym dla ehrlichioza, ataku roztoczy.

Rozmazy krwi barwione zgodnie Romanovsky-Gimza daje pozytywne wyniki (wakuoli w cytoplazmie monocyty lub neutrofile, zawierające stężenie Ehrlichia) rzadko i tylko w ostrej fazie choroby.

Serologiczne Diagnoza erlichioza jest przeprowadzane za pomocą RNIF ELISA, techniki typu immunoblot mniej. Serokonwersja zachodzi w pierwszym tygodniu choroby, a przeciwciała wykrywane u chorych mogą utrzymywać się przez 2 lata. Minimalne miano diagnostyczne wynosi 1: 64-1: 80 dla pojedynczej próbki surowicy pobranej w okresie gorączki lub podczas wczesnej rekonwalescencji, a także w okresie nieprzekraczającym jednego roku po wystąpieniu choroby. Maksymalne miana przeciwciał w monocytowej erlichiozie w 3-10 tygodniu choroby wynosiły 1: 640-1: 1280. Przy nieprzekonujących wynikach badań serologicznych zastosowanie PCR jest obiecujące.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostyka różnicowa erlichiozy

Ponieważ nie ma patognomonicznych objawy erlichiozy i ewentualnemu rozwojowi choroby w postaci mieszanych infekcji różnicowaniu jest trudne. Zakładanie diagnozy klinicznej, nawet biorąc pod uwagę zmiany w obrazie krwi, jest dość trudne. Informacja o atakowanie roztoczy przez 1-3 tygodni, aż choroba daje powód do podejrzenia boreliozy System (kleszcz borelioza z Lyme), w endemicznych obszarach - drugiej gorączki zacisk (Kolorado, gorączkę plamistą Gór Skalistych). Diagnostyka różnicowa jest również z mononukleoza zakaźna, dur brzuszny, tyfus i leptospirozie. Często nie jest mieszana infekcja (erlichioza w klasycznej postaci choroby z Lyme i kleszczowe zapalenie mózgu) wpływa na obraz choroby i często ma wyraźne właściwości różnicowego potrzebne do diagnostyki klinicznej jednak granulocytarna anaplazmozy objawy łożyskowe mogą być ostre anicteric zapalenie wątroby i ciężką leukopenię limfopenia i zwiększenie liczby elementów stab w momencie wystąpienia choroby.

[13], [14], [15], [16], [17]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Powikłania zagrażające życiu (ciężka niewydolność nerek, masywne krwawienie itp.) Wymagają porady reanimatora, a następnie leczenia pacjenta na oddziale intensywnej terapii.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazania do hospitalizacji obejmują ciężki przebieg choroby, rozwój powikłań. Hospitalizacja wymaga 50-60%, a około 7% pacjentów wymaga intensywnej opieki.

Leczenie erlichiozy

Ehrlichia jest wrażliwa na leki tetracyklinowe (tetracyklinę, doksycyklinę), w mniejszym stopniu na chloramfenikol.

Najbardziej skuteczne tetracykliny (0.3-0,4 g cztery razy dziennie przez 5-10 dni) lub doksycyklina (0,1 g dwa razy w pierwszym dniu, a następnie po Leczenie chloramfenikol można stosować erlichiozy łączyć z objawowym patogenetyczny. środki (detoksykacja, zwalczanie powikłań itp.).

Badanie kliniczne

Egzamin nie jest regulowany. Zaleca się sprawowanie nadzoru medycznego przed przywróceniem niepełnosprawności.

[18], [19]

Jakie prognozy dotyczą erlichiozy?

Ehrlichiosis ma surowe rokowanie dla rozwoju ciężkich powikłań przy braku terminowego złożonego leczenia.