Co wywołuje młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów?

Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów zostało po raz pierwszy opisane pod koniec ubiegłego wieku przez dwóch znanych pediatrów: Anglika Still'a i Francuza Shaffara. Przez kolejne dekady choroba ta była określana w literaturze jako choroba Still'a-Shaffara.

Zespół objawów młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów obejmował: symetryczne uszkodzenia stawów, powstawanie deformacji, przykurczów i zesztywnienia; rozwój anemii, powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony, czasami obecność gorączki i zapalenia osierdzia. Następnie, w latach 30.-40. ubiegłego wieku, liczne obserwacje i opisy zespołu Stilla ujawniły wiele wspólnego między reumatoidalnym zapaleniem stawów u dorosłych i u dzieci, zarówno w objawach klinicznych, jak i w charakterze przebiegu choroby. Jednak reumatoidalne zapalenie stawów u dzieci nadal różniło się od choroby o tej samej nazwie u dorosłych. W związku z tym w 1946 r. dwaj amerykańscy badacze Koss i Boots zaproponowali termin „młodzieńcze (młodzieńcze) reumatoidalne zapalenie stawów”. Nozologiczna odrębność młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów i reumatoidalnego zapalenia stawów u dorosłych została następnie potwierdzona badaniami immunogenetycznymi.

Przyczyna młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów nie została do tej pory wystarczająco zbadana. Wiadomo jednak, że młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą o poligenicznym typie dziedziczenia. W jej rozwoju uczestniczą czynniki dziedziczne i środowiskowe.

Aby odkryć wiele czynników etiologicznych. Najczęstsze z nich to infekcja wirusowa lub mieszana bakteryjno-wirusowa, urazy stawów, nasłonecznienie lub hipotermia, szczepienia, zwłaszcza na tle lub bezpośrednio po ostrej infekcji wirusowej układu oddechowego lub infekcji bakteryjnej.

Zapalenie stawów wywołane ostrą infekcją wirusową zwykle goi się całkowicie i samoistnie. Możliwą rolę infekcji pośrednio potwierdza fakt, że przewlekłe zapalenie stawów jest najbardziej typowe dla dzieci z różnymi typami niedoborów odporności (z selektywnym niedoborem IgA, hipogammaglobulinemią, niedoborem składnika C-2 dopełniacza). W tym przypadku infekcja nie jest bezpośrednią przyczyną zapalenia stawów, ale ma znaczenie czynnika wyzwalającego proces autoimmunologiczny. Stwierdzono związek między początkiem choroby a wcześniejszym ARVI, przy szczepieniu zapobiegawczym przeciwko odrze, różyczce i śwince. Co ciekawe, debiut młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów po szczepieniu przeciwko śwince częściej obserwuje się u dziewczynek. Znane są przypadki, w których młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów ujawniło się po szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Rozwój młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów wiąże się również z zakażeniem okołoporodowym wirusem grypy A2H2N2, a także zakażeniem parwowirusem B19.

Rola infekcji jelitowych, mykoplazmy, paciorkowców beta-hemolizujących w rozwoju młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów nie jest uznawana przez większość reumatologów. Wiadomo jednak, że infekcje te są przyczyną reaktywnego zapalenia stawów i że tylko niektórzy pacjenci z reaktywnym zapaleniem stawów kończą całkowite wyzdrowienie. Taki przebieg choroby jest charakterystyczny głównie dla reaktywnego zapalenia stawów po jersiniozy i reaktywnego zapalenia stawów związanego z zakażeniem Campylobacter. Wiadomo, że większość pacjentów po reaktywnym zapaleniu stawów może następnie mieć nawracające zapalenie stawów oligoartropatii, a niektórzy rozwijają przewlekłe zapalenie stawów, przekształcające się w młodzieńcze zapalenie stawów kręgosłupa, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, a nawet łuszczycowe zapalenie stawów (PSA). Zależy to od czynnika etiologicznego reaktywnego zapalenia stawów i cech immunologicznych makroorganizmu, w szczególności obecności antygenu HLA B27.

Związek między młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów a zakażeniem chlamydiowym nie był wcześniej badany. Jednakże obecnie obserwuje się wzrost częstości występowania zakażenia chlamydiowego na całym świecie, a częstość występowania zapalenia stawów o etiologii chlamydiowej wśród wszystkich reaktywnych zapaleń stawów. Wynika z tego, że rola zakażenia chlamydiowego w rozwoju i utrzymywaniu przewlekłego stanu zapalnego w stawach u dzieci z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów wymaga dogłębnych badań. Według naszych danych około 80% pacjentów z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów jest zakażonych chlamydiami (głównie Cl. pneumoniae).

Dzieci z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów mają zwiększone miano przeciwciał przeciwko bakteryjnym peptydoglikanom, co może pośrednio wskazywać na rolę infekcji bakteryjnej w rozwoju tej choroby. Istnieją również dowody na związek między młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów a infekcją wywołaną przez Mycoplasma pneumoniae.

Dziedziczną predyspozycję do młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów potwierdzają rodzinne przypadki tej choroby, badania par bliźniąt oraz dane immunogenetyczne.

W literaturze światowej istnieje wiele informacji na temat związku antygenów zgodności tkankowej z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów w ogóle oraz z poszczególnymi postaciami i wariantami tej choroby. Zidentyfikowano immunogenetyczne markery ryzyka zachorowania na młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów i ochronne antygeny zgodności tkankowej, które u pacjentów z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów występują znacznie rzadziej niż w populacji. Badania immunogenetyczne potwierdziły zasadnicze różnice między młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów a reumatoidalnym zapaleniem stawów u osób dorosłych. Najczęściej wymienianymi markerami ryzyka zachorowania na młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów są antygeny A2, B27, B35. DR5, DR8. Zgodnie z literaturą antygen DR2 ma działanie ochronne.

Istnieje wiele hipotez wyjaśniających związek między czynnikami zakaźnymi i antygenami zgodności tkankowej a rozwojem chorób reumatycznych. Najpowszechniejsza jest hipoteza mimikry antygenowej.

Reaktywne zapalenie stawów i choroba Bechterewa najprawdopodobniej pasują do tego modelu. Wiadomo, że struktura antygenu HLA-B27 jest podobna do niektórych białek błony komórkowej wielu mikroorganizmów. Wykazano krzyżową reaktywność serologiczną między HLA-B27 a chlamydiami, yersinia, salmonellą, mykoplazmą, campylobacter, które są przyczyną reaktywnego zapalenia stawów i zespołu Reitera, a także z Klebsiellą, której przypisuje się możliwą rolę etiologiczną w rozwoju zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. W przypadku zakażenia tymi mikroorganizmami układ odpornościowy nosiciela HLA-B27 zaczyna produkować przeciwciała, które reagują krzyżowo z własnymi komórkami organizmu wyrażającymi wystarczająco dużą liczbę cząsteczek HLA-B27. Przeciwciała wytwarzane w odpowiedzi na antygeny zakaźne stają się przeciwciałami z dalszym rozwojem autoimmunologicznego procesu zapalnego.

W warunkach reakcji krzyżowej możliwe jest również, że rozpoznawanie obcych mikroorganizmów może być upośledzone, z późniejszym rozwojem długotrwałej, przewlekłej infekcji. W rezultacie pierwotny defekt odpowiedzi immunologicznej ulega dalszemu pogorszeniu.

Rola infekcji wirusowej w rozwoju przewlekłego zapalenia stawów jest mniej jasna.

Wiadomo, że ponad 17 wirusów może wywołać zakażenie z towarzyszącym ostrym zapaleniem stawów (w tym wirus różyczki, zapalenia wątroby, wirus Epsteina-Barr, wirus Coxsackie itp.).

Rola etiologiczna wirusów w rozwoju przewlekłego zapalenia stawów nie została udowodniona. Zakłada się jednak możliwą rolę wirusów Coxsackie, Epsteina-Barr i parwowirusów w rozwoju pierwotnej przewlekłej infekcji wirusowej na tle defektów immunologicznych. Artrytogenny wpływ infekcji wirusowej w tym przypadku hipotetycznie wiąże się z antygenami zgodności tkankowej klasy II, które prezentują układowi odpornościowemu obce antygeny, wirusy. Jednak w wyniku interakcji jego receptora HLA z antygenem wirusowym powstaje neoantygen, który jest rozpoznawany przez układ odpornościowy jako obcy. W rezultacie rozwija się reakcja autoimmunologiczna na własne, zmodyfikowane HLA. Ten mechanizm związku antygenów zgodności tkankowej z predyspozycją do chorób określa się jako hipotezę modyfikacji antygenów HLA.

Dziedziczna predyspozycja do młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów jest potwierdzona rodzinnymi przypadkami tej choroby, wynikami badania par bliźniaczych i danymi immunogenetycznymi. Najczęściej stosowanymi markerami ryzyka rozwoju młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów są antygeny A2, B27, rzadziej B35, DR5, DR8.