Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna nie może być donoszona i ostatecznie pęka lub zanika. W ciąży pozamacicznej implantacja następuje poza jamą macicy - w jajowodzie (w jego części śródściennej), szyjce macicy, jajniku, jamie brzusznej lub miednicy. Wczesne objawy i oznaki obejmują ból miednicy, krwawienie z pochwy i tkliwość przy ruchu szyjki macicy. W przypadku pęknięcia jajowodu może wystąpić omdlenie lub wstrząs krwotoczny. Diagnozę stawia się na podstawie poziomu beta-hCG i ultrasonografii. Leczenie polega na laparoskopii lub operacji otwartej lub domięśniowym podaniu metotreksatu. [ 1 ]

Epidemiologia

Częstość występowania ciąży pozamacicznej (ogólnie 2/100 zdiagnozowanych ciąż) wzrasta wraz z wiekiem matki. Inne czynniki ryzyka obejmują historię zapalenia miednicy mniejszej (szczególnie z powodu Chlamydia trachomatis), operację jajowodów, poprzednie ciąże pozamaciczne (ryzyko nawrotu wynosi 10%), palenie papierosów, narażenie na dietylostilbestrol i poprzednie aborcje. Wskaźnik ciąż z wkładką wewnątrzmaciczną (IUD) jest niski, ale około 5% takich ciąż jest pozamacicznych. Zarówno ciąża pozamaciczna, jak i wewnątrzmaciczna występuje tylko u 1 na 10 000–30 000 ciąż, ale jest częstsza u kobiet, u których zastosowano indukcję owulacji lub wspomagane techniki rozrodu, takie jak zapłodnienie in vitro i wewnątrzjajowodowe przeniesienie gamet (GIFT); w takich przypadkach prawdopodobieństwo wspomnianej ciąży pozamacicznej wynosi 1% lub mniej.

Według dostępnych danych 95% ciąż pozamacicznych rozwija się w bańce, lejku i cieśni jajowodu. Rzadko implantacja następuje w szyjce macicy, na bliźnie po cięciu cesarskim, w jajnikach, w jamie brzusznej i w miednicy małej. Pęknięcie ciąży pozamacicznej prowadzi do krwawienia, które może być stopniowe lub na tyle intensywne, że może spowodować wstrząs krwotoczny. Krew dootrzewnowa powoduje zapalenie otrzewnej.

Szacuje się, że częstość występowania ciąży pozamacicznej w populacji ogólnej wynosi od 1 do 2%, a u pacjentek, które stosowały wspomagane metody rozrodu, od 2 do 5%. [ 2 ] Ciąża pozamaciczna z implantacją poza jajowodem stanowi mniej niż 10% wszystkich ciąż pozamacicznych. [1] Ciąża pozamaciczna w bliźnie po cięciu cesarskim występuje w 4% wszystkich ciąż pozamacicznych, a u kobiet, które miały co najmniej jedno cięcie cesarskie, w 1 na 500 ciąż. [ 3 ] Ciąża pozamaciczna śródmiąższowa występuje w około 4% wszystkich miejsc implantacji pozamacicznej i ma współczynnik zachorowalności i śmiertelności nawet 7 razy wyższy niż w innych miejscach implantacji pozamacicznej.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka związane z ciążą pozamaciczną obejmują starszy wiek matki, palenie tytoniu, ciążę pozamaciczną w wywiadzie, uraz jajowodu lub operację jajowodów, wcześniejsze infekcje miednicy mniejszej, narażenie na DES, stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej i wspomagane metody rozrodu.

Starszy wiek niesie ze sobą ryzyko ciąży pozamacicznej. Starsze jajowody mają prawdopodobnie stosunkowo zmniejszoną funkcję, co predysponuje do opóźnionego transportu oocytów. U kobiet z poprzednią ciążą pozamaciczną ryzyko jest dziesięć razy wyższe niż w populacji ogólnej. Kobiety planujące zapłodnienie in vitro mają zwiększone ryzyko rozwoju ciąży pozamacicznej z jednoczesną ciążą wewnątrzmaciczną, tzw. ciążą heterotypową. Ryzyko szacuje się na 1:100 u kobiet planujących zapłodnienie in vitro. Ryzyko rozwoju ciąży heterotopowej szacuje się na 1:100 u kobiet starających się o zapłodnienie in vitro.

Objawy Ciąża pozamaciczna

Objawy ciąży pozamacicznej są różne. Większość pacjentek zgłasza ból miednicy, czasami skurcze, krwawienie z pochwy lub oba te objawy. Miesiączka może nie występować lub może wystąpić na czas. Pęknięcie charakteryzuje się nagłym, silnym bólem, któremu towarzyszy omdlenie lub objawy i oznaki wstrząsu krwotocznego lub zapalenia otrzewnej. Szybkie krwawienie jest bardziej prawdopodobne w przypadku ciąży pozamacicznej w szczątkowym rogu macicy.

Może wystąpić tkliwość przy ruchu szyjki macicy, jednostronna lub obustronna tkliwość przydatków lub obrzęk przydatków. Macica może być nieznacznie powiększona, ale powiększenie jest mniejsze niż oczekiwano na podstawie daty ostatniej miesiączki.

Komplikacje i konsekwencje

Kobiety, które zgłaszają się we wczesnej ciąży i mają testy sugerujące ciążę pozamaciczną, są narażone na upośledzenie żywotności płodu podczas leczenia metotreksatem. [ 4 ] Kobiety, które otrzymują schemat leczenia metotreksatem w pojedynczej dawce, są narażone na wysokie ryzyko niepowodzenia leczenia, jeśli poziom hCG nie zmniejszy się o 15% do 4. do 7. dnia, co wymaga drugiego cyklu leczenia. U kobiet, u których występuje krwawienie z pochwy i ból miednicy, można zdiagnozować, że są w trakcie aborcji, jeśli ciąża pozamaciczna znajduje się w szyjce macicy. Pacjentka może mieć ciążę pozamaciczną szyjki macicy i w związku z tym będzie narażona na krwotok i potencjalną niestabilność hemodynamiczną podczas rozszerzania i łyżeczkowania. Powikłania wynikające z leczenia rozciągają się na niepowodzenie leczenia, ponieważ kobiety mogą zgłaszać się z niestabilnością hemodynamiczną lub ją rozwinąć, co może prowadzić do śmierci pomimo wczesnych interwencji chirurgicznych.

Diagnostyka Ciąża pozamaciczna

USG przezpochwowe jest kluczem do diagnozy podejrzenia ciąży pozamacicznej. Do potwierdzenia rozpoznania potrzebne są seryjne badania z USG przezpochwowym, pomiarami stężeniahCG w surowicy lub obydwoma metodami. Pierwszym markerem ciąży wewnątrzmacicznej w badaniu USG jest mała jama położona ekscentrycznie w błonie doczesnowej. Wokół jamy tworzą się dwa pierścienie tkanki, co czyni ją objawem „podwójnej błony doczesnowej”. Ten objaw zwykle staje się widoczny w 5. tygodniu ciąży w badaniu USG jamy brzusznej. Żółtko staje się widoczne w tym czasie, ale do jego identyfikacji wymagane jest badanie USG przezpochwowe. Biegun zarodkowy staje się widoczny w badaniu przezpochwowym około 6. tygodnia ciąży. Mięśniaki macicy lub wysoki wskaźnik masy ciała mogą ograniczać dokładność badania USG w wykrywaniu wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej. MRI może być przydatne w skrajnych przypadkach, takich jak obecność dużych, niedrożnych mięśniaków macicy; jednak jego czułość i swoistość wymagają dalszych badań, a potencjalne ryzyko związane z narażeniem na kontrast gadolinowy wymaga uwagi.

Najlepszym potwierdzeniem diagnostycznym ciąży pozamacicznej jest wykrycie bicia serca płodu poza jamą macicy podczas badania USG. Brak wykrywalnego bicia serca płodu może być mylący; jednak bicie serca płodu nie rozwija się we wszystkich przypadkach ciąży pozamacicznej. Dodatkowe cechy ciąży pozamacicznej obejmują wykrycie woreczka żółtkowego z woreczkiem żółtkowym lub bez niego w miejscu pozamacicznym lub wykrycie złożonej masy przydatków innej niż typowy wygląd krwotocznego ciałka żółtego. Gdy badanie radiologiczne nie potwierdzi odpowiednio obecności ciąży pozamacicznej, bezpośrednią wizualizację podejrzanej masy można uzyskać za pomocą diagnostycznej laparoskopii. Bezpośrednia laparoskopia może przeoczyć bardzo małe ciąże pozamaciczne, ciąże szyjkowe lub te zlokalizowane w bliźnie po cięciu cesarskim.

Ciążę pozamaciczną podejrzewa się u każdej kobiety w wieku rozrodczym z bólem miednicy, krwawieniem z pochwy lub niewyjaśnionym omdleniem lub wstrząsem krwotocznym, niezależnie od historii seksualnej, antykoncepcyjnej i menstruacyjnej. Badanie kliniczne (w tym badanie miednicy) nie jest wystarczająco informatywne. Diagnoza wymaga oznaczenia hCG w moczu, ta metoda jest czuła w wykrywaniu ciąży (ektopowej i wewnątrzmacicznej) w 99% przypadków. Jeśli test hCG w moczu jest ujemny, a ciąża pozamaciczna nie jest potwierdzona danymi klinicznymi, a objawy nie nawracają ani nie pogarszają się, nie przeprowadza się dalszych badań. Jeśli test moczu jest dodatni lub badanie kliniczne wskazuje na ciążę pozamaciczną, należy wykonać ilościowe oznaczenie hCG w surowicy i ultrasonografię miednicy. Jeśli wskaźnik ilościowy jest mniejszy niż 5 mIU/ml, można wykluczyć ciążę pozamaciczną. Wyniki ultrasonograficzne sugerujące ciążę pozamaciczną (zgłaszane u 16-32%) obejmują złożoną (mieszaną masę stałą i torbielowatą), zwłaszcza w przydatkach; wolny płyn w ujściu ślepym; oraz brak pęcherzyka ciążowego w macicy w badaniu przezpochwowym, zwłaszcza jeśli poziom hCG jest większy niż 1000-2000 mIU/ml. Brak pęcherzyka wewnątrzmacicznego przy poziomie hCG większym niż 2000 mIU/ml wskazuje na obecność ciąży pozamacicznej. Zastosowanie ultrasonografii przezpochwowej i kolorowego Dopplera może poprawić diagnozę.

Jeśli ciąża pozamaciczna jest mało prawdopodobna i pacjentka jest rekompensowana, seryjne pomiary hCG można wykonać ambulatoryjnie. Poziom zwykle podwaja się co 1,4-2,1 dnia do 41. dnia; w przypadku ciąży pozamacicznej (i poronień) wartości mogą być niższe niż oczekiwano w tym czasie i zwykle nie podwajają się tak szybko. Jeśli wstępna ocena lub seryjne pomiary hCG sugerują ciążę pozamaciczną, może być konieczna diagnostyczna laparoskopia w celu jej potwierdzenia. Jeśli diagnoza jest niejasna, można zmierzyć poziom progesteronu; jeśli wynosi on 5 ng/ml, mało prawdopodobne jest, aby ciąża wewnątrzmaciczna była żywa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka różnicowa

Ważne rozpoznania różnicowe, które należy wziąć pod uwagę w przypadku ciąży pozamacicznej, obejmują wewnętrzny moment obrotowy jajników, ropień jajowodowo-jajnikowy, zapalenie wyrostka robaczkowego, krwotoczne ciałko żółte, pęknięcie torbieli jajnika, zagrażające poronienie, niepełne poronienie, zapalenie miednicy mniejszej i kamień moczowy. Historia pacjentki i stan hemodynamiczny w momencie wystąpienia objawów klinicznych będą miały wpływ na kolejność tych rozpoznań różnicowych, a także na testy niezbędne do wykluczenia tych rozpoznań.

Leczenie Ciąża pozamaciczna

Metotreksat podawany domięśniowo lub laparoskopowo to bezpieczne i skuteczne metody leczenia hemodynamicznie stabilnych kobiet z ciążą pozamaciczną. Decyzja o wyborze metody jest podejmowana na podstawie obrazu klinicznego pacjentki, danych laboratoryjnych i radiologicznych oraz świadomego wyboru pacjentki po rozważeniu ryzyka i korzyści każdej procedury. Pacjentki ze stosunkowo niskim poziomem hCG mogą odnieść korzyści z protokołu pojedynczej dawki metotreksatu. Pacjentki z wyższym poziomem hCG mogą wymagać schematów dwudawkowych. Istnieje literatura wskazująca, że leczenie metotreksatem nie wpływa negatywnie na rezerwę jajnikową ani płodność. Poziom hCG należy monitorować do momentu osiągnięcia poziomu wolnego od ciąży po podaniu metotreksatu.

Leczenie wstrząsu krwotocznego jest również wykonywane; pacjenci hemodynamicznie niestabilni wymagają natychmiastowej laparotomii. U pacjentów z kompensacją zwykle wykonuje się operację laparoskopową; jednak czasami wymagana jest laparotomia. Jeśli to możliwe, wykonuje się salpingotomię, zwykle za pomocą urządzenia elektrochirurgicznego lub lasera, w celu zachowania jajowodu, a zapłodnione jajeczko jest ewakuowane. Salpingektomia jest wskazana w przypadkach nawracającej ciąży pozamacicznej i w przypadkach ciąży większej niż 5 cm, gdy jajowody są poważnie uszkodzone i gdy nie planuje się przyszłego posiadania dzieci. Usunięcie tylko nieodwracalnie uszkodzonej części jajowodu zwiększa szansę, że naprawa jajowodu przywróci płodność. Jajowód może zostać naprawiony podczas operacji lub nie. Po ciąży w szczątkowym rogu macicy jajowód i zaangażowany jajnik są zwykle zachowane, ale czasami naprawa nie jest możliwa i konieczna jest histerektomia.

Leczenie chirurgiczne ciąży pozamacicznej jest wskazane, gdy nie można zastosować metotreksatu (np. gdy poziom hCG wynosi >15 000 mIU/ml) lub gdy jego stosowanie jest nieskuteczne. Leczenie chirurgiczne jest konieczne, gdy u pacjentek występuje którykolwiek z następujących objawów: objawy krwawienia wewnątrzbrzusznego, objawy sugerujące trwającą, nadającą się do rozcięcia masę pozamaciczną lub niestabilność hemodynamiczna.

Leczenie chirurgiczne, w tym salpingotomia lub salpingektomia, powinno być dostosowane do stanu klinicznego, stopnia uszkodzenia jajowodów i chęci zachowania przyszłej funkcji rozrodczej. Mówiąc prościej, salpingektomia polega na częściowym lub całkowitym usunięciu jajowodu. Salpingotomia lub salpingotomia polega na usunięciu ciąży pozamacicznej przez nacięcie jajowodu, pozostawiając ją na miejscu.

Prognoza

Ciąża pozamaciczna jest śmiertelna dla płodu, ale jeśli jest leczona przed pęknięciem, śmiertelność matek jest bardzo rzadka. W Stanach Zjednoczonych ciąża pozamaciczna odpowiada za 9% zgonów matek związanych z ciążą.

Pacjentki ze stosunkowo niskim poziomem beta-hCG prawdopodobnie mają korzystniejsze rokowanie w odniesieniu do skutecznego leczenia jednorazową dawką metotreksatu. [ 9 ] Im bardziej zaawansowana ciąża pozamaciczna, tym mniejsze prawdopodobieństwo, że jednorazowa dawka metotreksatu będzie wystarczająca. Pacjentki, które zgłaszają się w nagłych wypadkach lub z niestabilnością hemodynamiczną, są bardziej narażone na pogorszenie, takie jak wstrząs krwotoczny lub inne powikłania w okresie okołooperacyjnym. Rokowanie będzie zależeć od wczesnego rozpoznania i terminowej interwencji. Wyniki dotyczące płodności przy zachowaniu jajowodów pozostają kontrowersyjne, a niektóre dane nie wykazują istotnej różnicy w częstości ciąż wewnątrzmacicznych przy porównaniu salpingektomii i zachowawczego leczenia jajowodów. [ 10 ]

Źródła

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Częstość występowania, diagnostyka i leczenie ciąż pozamacicznych jajowodowych i pozajajowodowych: przegląd. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Ciąża o nieznanej lokalizacji: ocena i leczenie. Semin Perinatol. 2019 marzec;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim: systematyczny przegląd opcji leczenia. J Minim Invasive Gynecol. 2017 wrzesień-październik;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Nietypowe miejsca implantacji w ciąży pozamacicznej: myślenie wykraczające poza złożoną masę przydatków. Radiografie. 2015 maj-czerwiec;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotreksat nie wpływa na rezerwę jajnikową ani na późniejsze wyniki wspomaganej technologii rozrodu. J Assist Reprod Genet. 2016 maj;33(5):647-656.
6. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów Komitet ds. Biuletynów Praktyki — Ginekologia. Biuletyn Praktyki ACOG nr 193: Ciąża pozamaciczna jajowodowa. Obstet Gynecol. 2018 marzec;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Różnice w leczeniu ciąży pozamacicznej. Am J Obstet Gynecol. Lipiec 2017 r.;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Protokoły diagnostyczne dotyczące postępowania w ciąży o nieznanej lokalizacji: przegląd systematyczny i metaanaliza. BJOG. 2019 styczeń;126(2):190-198.
9. Położnictwo: przewodnik krajowy / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - wyd. 2, poprawione. i dodatkowe - Moskwa: GEOTAR-Media, 2022.