Choroba z Lyme (borelioza)

Borelioza kleszczowa (borelioza z kleszczami przenoszonymi przez kleszcze, ogólnoustrojowa borelioza z kleszczami, borelioza wapienna) jest chorobą zapalną wywołaną przez krętki i przenoszoną przez roztocza; charakteryzuje się wczesnymi zmianami skórnymi i przewlekłym rumieniem migrującym (HME), po czym, tygodnie i miesiące po infekcji, mogą rozwinąć się patologiczne zmiany w układzie nerwowym, sercu i stawach. Rozpoznanie choroby z Lyme jest początkowo kliniczne, ale można użyć wykrywania mian przeciwciał podczas choroby i wyzdrowienia. Leczenie boreliozy odbywa się za pomocą antybiotyków, takich jak doksycyklina lub w ciężkich przypadkach ceftriakson.

Kody ICD-10

• A69.2. Borelioza z Lyme. Przewlekły rumień wędrujący wywołany przez Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Acrodermatitis jest przewlekłe zanikowe.
• M01.2. Artretyzm w boreliozie.

Co powoduje chorobę z Lyme?

Choroba z Lyme (lipo-borelioza) została zidentyfikowana w 1975 r., Kiedy kilka przypadków zgłoszono w rejonie Old Lyme w Connecticut. Od tego czasu napotkano go w 49 stanach USA, zwłaszcza w postaci ognisk ogniskowych na północno-wschodnim wybrzeżu od Massachusetts po Maryland, w Wisconsin, Minnesocie, Kalifornii i Oregonie. Jest również znany w Europie i znajduje się na terytorium byłego ZSRR, w Chinach, Japonii. Ludzie chorują zazwyczaj latem lub wczesną jesienią, bez względu na płeć i wiek, chociaż w większości przypadków cierpią na tym dzieci i młodzież żyjąca na terenach zalesionych.

Błonka wapienna jest przenoszona przez Ixodes Scapularis, kleszcza jelenia. W Stanach Zjednoczonych naturalnym rezerwuarem infekcji są głównie chomiki o białych nogach, są one głównym rezerwuarem i preferowanym nosicielem nimf i larw kleszczy. Jelenie są mistrzami dla dorosłych roztoczy, ale nie noszą Borrelia. Inne ssaki (np. Psy) mogą być przypadkowymi gospodarzami i mogą rozwinąć boreliozę. W Europie właścicielami są owce, ale nigdy nie chorują.

B. Burgdorferi wnika w skórę w miejscu ukąszenia kleszcza. Po okresie inkubacji trwającym od 3 do 32 dni rozprzestrzeniają się w skórze wokół ukąszenia wzdłuż dróg limfatycznych (regionalna limfadenopatia) lub z przepływem krwi do innych narządów i obszarów skóry. Stosunkowo mała liczba mikroorganizmów w tkankach sugeruje, że większość objawów klinicznych choroby jest związana z odpowiedzią immunologiczną gospodarza, a nie szkodliwą rolą mikroorganizmów.

Jakie są objawy choroby z Lyme?

Choroba z Lyme ma trzy etapy: wczesne umiejscowienie, wczesne rozsiewanie, późne. Wczesne i późne etapy są zwykle dzielone przez okres bezobjawowy.

Przewlekłe rumień wędrujący (CME) - najważniejsza klinicznym objawem boreliozy, 75% pacjentów rozpoczyna się wraz z pojawieniem się czerwone plamy lub grudki, zazwyczaj na proksymalnych części kończyn lub tułowia (zwłaszcza na udach, pośladkach, pod pachami), wśród 30-32- m dzień po ukąszeniu kleszcza. Ta formacja wzrasta (do 50 cm średnicy), często blada pośrodku. Połowa przypadków wkrótce po pierwszym miejscu występuje wiele takich zmian skórnych, ale mniejsze i bez stwardnienia w centrum. Uprawa materiału do biopsji tych zmian wtórnych może być pozytywna i wskazywać na rozprzestrzenianie się infekcji. Przewlekły rumień wędrujący trwa z reguły kilka tygodni; w okresie rekonwalescencji możliwe są gwałtowne erupcje. Zmiany w błonach śluzowych nie są obserwowane.

Objawy choroby z Lyme we wczesnej fazie rozsiewu rozpoczynają się kilka dni lub tygodni po pierwotnych zmianach, kiedy bakterie rozprzestrzeniają się w organizmie. Najczęściej towarzyszy CME (czasami poprzedzone kilku dni) Objaw przypominające zespół grypopodobne i tym osłabienie, złe samopoczucie, dreszcze, gorączka, ból głowy, sztywność mięśni szyi, bóle mięśni i stawów. Ponieważ objawy boreliozy są często niespecyficzne, diagnoza nie zawsze jest ustalona; potrzebuję wysokiej czujności. Na tym etapie artretyzm Franka jest rzadki. Rzadziej występują bóle pleców, nudności i wymioty, ból lub ból gardła, limfadenopatia i powiększona śledziona. Większość objawów pojawia się wtedy, a następnie znika, z wyjątkiem osłabienia i złego samopoczucia, które nie ustępują od wielu tygodni. U niektórych pacjentów występują objawy fibromialgii. Wysypki w dawnych miejscach, ale znacznie mniej wyraźne, mogą pojawić się przed wystąpieniem zapalenia stawów. Ciężkie zaburzenia neurologiczne rozwijają się u około 15% pacjentów po kilku tygodniach lub miesiącach CML (często przed zapaleniem stawów).

Objawy neurologiczne boreliozy rozwijają się u około 15% pacjentów, w ciągu tygodni-miesięcy na tle migrującego rumienia. Zwykle trwają kilka miesięcy i mijają bez śladu. Najczęściej stwierdzanym - same i w różnych kombinacjach - limfocytarnego zapalenia opon mózgowych (pleocytoza w CSF około 100 / ul), zapalenie opon mózgowych, zapalenie nerwu nerwów czaszkowych (zwłaszcza porażenie Bella, czasami dwustronnych), lub sensorycznych silnika radikulonevropatii.

Zaburzenia funkcji mięśnia sercowego obserwuje się u 8% pacjentów kilka tygodni po wystąpieniu przewlekłego rumienia wędrownego. Polegają one na symptomatologii blok przedsionkowo-komorowy z niestabilną ciężkości (stopień 1, blok Wenckenbacha, 3 stopni), co najmniej - osierdzia o zmniejszonej frakcji wyrzutowej lewej komory i kardiomegalii.

U nieleczonych pacjentów późny etap rozpoczyna się miesiące i lata po wystąpieniu choroby. Zapalenie stawów występuje u około 60% pacjentów z przewlekłą migracją migrującą kilka tygodni lub miesięcy po jej wystąpieniu, ale czasami nawet później - do 2 lat. Przerywany obrzęk i ból w niektórych dużych stawach, szczególnie w kolanie, zwykle powracają przez kilka lat. Obrzęk jest bardziej wyraźny niż tkliwość; zgrzana, czasami zaczerwieniona. Torbiele Bakera mogą być formowane i rozdarte. Takie objawy choroby z Lyme jako towarzyszącego przewlekłego migrenowego rumienia, takie jak osłabienie, złe samopoczucie i niewielka gorączka, mogą poprzedzać lub towarzyszyć zaostrzeniom zapalenia stawów. Przewlekłe zapalenie stawu kolanowego (ponad 6 miesięcy) rozwija się w 10% guzów. Z późnych (po latach) konsekwencji obserwuje się przewlekłe atroficzne zapalenie skóry, podatne na antybiotykoterapię i przewlekłe zaburzenia neurologiczne, takie jak polineuropatia, encefalopatia, upośledzenie pamięci, sen.

W jaki sposób diagnozuje się chorobę z Lyme?

Izolowanie patogenu z tkanek lub płynów ustrojowych jest rzadko możliwe; powinny być używane do diagnozowania innych patogenów. Identyfikacja miana przeciwciał na wysokości choroby i podczas okresu rekonwalescencji ma znaczenie diagnostyczne. Jeśli miano jest pozytywne, musi być potwierdzone przez Western blotting. Jednak serokonwersja może być późniejsza - ponad 4 tygodnie lub czasami nieobecna. Pozytywne miano przeciwciał IgG może mówić o wcześniejszej infekcji. Analiza PCR płynu mózgowo-rdzeniowego i mazi stawowej często daje pozytywne wyniki w interesie tych struktur. Rozpoznanie zależy od wyników obu testów i dostępności typowych danych klinicznych. Klasyczny rumień wskazuje na boreliozę, jeśli istnieją inne dane (niedawne ugryzienia kleszcza, pozostawanie w obszarze endemicznym, typowe objawy ogólnoustrojowe).

Jeśli nie ma wysypki, diagnoza jest trudna, ponieważ pozostałe objawy choroby z Lyme mogą nie być wyrażone. Wcześniej rozproszona faza może naśladować młodzieńczy RA u dzieci, reaktywne zapalenie stawów, atypowe RZS u dorosłych. Choroby te można wykluczyć w przypadku braku porannej sztywności, guzków podskórnych, zapalenia tęczówki, uszkodzenia błony śluzowej, czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych. Choroba z Lyme, objawiająca się zespołem mięśniowo-szkieletowym, zespół grypopodobny latem może przypominać erlichiozę, riketsiozę kleszczową. Brak leukopenii, małopłytkowość, podwyższone aktywności aminotransferaz i inkorporacja ciałek krwi do neutrofili umożliwiają określenie choroby z Lyme. W niektórych przypadkach, mianowicie z migrującym zapaleniem wielostawowym ze zmianami w EKG (wydłużenie odstępu PQ) lub pląsawicą (jako objawem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych), diagnostyka różnicowa obejmuje ostry atak reumatyczny. Kiedy choroba z Lyme jest rzadko podsłuchu szmery w sercu, a nie wskazanie poprzedzający paciorkowcowe zakażenia.

W końcowej fazie osiowego kostnego nie było, w przeciwieństwie do zapalenia stawów kręgosłupa z stawów obwodowych. Choroba z Lyme mogą być przyczyną porażenie Bella, fibromialgii, zespołu przewlekłego zmęczenia i może symulować limfocytarne zapalenie opon mózgowych, neuropatie obwodowe, takie jak zespoły i chorób ośrodkowego układu nerwowego.

Na obszarach endemicznych boreliozę można podejrzewać u wielu pacjentów z bólem stawów, przewlekłym zmęczeniem, trudnościami z koncentracją lub innymi zaburzeniami. Pomimo braku historii rumienia lub innych objawów wczesnej zlokalizowanej lub rozsianej choroby, pacjenci ci są naprawdę chorzy. U takich pacjentów wzrost miana przeciwciał IgG wskazuje na kontakt w przeszłości, ale nie na ciągłą infekcję, co często prowadzi do długotrwałej i bezużytecznej terapii antybiotykowej.

Jak leczy się chorobę z Lyme?

Leczenie antybakteryjne choroby z Lyme przynosi pozytywne wyniki na wszystkich etapach choroby, ale jest najbardziej skuteczne na wczesnym etapie. W późniejszych etapach stosowanie antybiotyków umożliwia eliminację bakterii u większości pacjentów, ale w niektórych z nich objawy artretyzmu nadal utrzymują się. Choroba z Lyme u dzieci jest leczona podobnie, ale doksycyklinę należy wykluczyć u dzieci w wieku poniżej 8 lat; dawki dla dzieci odpowiadają masie ciała. Czas trwania leczenia w badaniach klinicznych nie jest określony, a dane literaturowe są różne.

Leczenie boreliozy za pomocą antybiotyków u dorosłych

Wczesna choroba z Lyme

• Amoksycylina 500 mg trzy razy na dobę, doustnie 10-21 dzień lub 1 g doustnie co 8 godzin (niektórzy eksperci doradza probenecyd dodano 500 mg, doustnie, trzy razy dziennie, co nie jest konieczne, gdy wyznaczony amoksycyliny ostatni system)
• Doksycyklinę podaje się 2 razy dziennie przez 10-21 dni
• Cefuroksymaksetil 500 mg doustnie 2 razy dziennie 10-21 dni
• Azytromycyna, 500 mg doustnie raz na dobę przez 7 dni (mniej skuteczna niż inne schematy)

[1], [2], [3],

Objawy neurologiczne

• Paraliż Bella (nie inne objawy neurologiczne)
• Doksycyklina we wczesnym stadium zapalenia opon mózgowych (z lub bez radikulopatii lub zapaleniem mózgu)
• Ceftriakson 2,0 g IV raz na dobę 14-28 dni
• Penicylina benzylowa 5 milionów jednostek IV co 6 godzin 14-28 dni
• Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie 14-28 dni
• Chloramfenikol 500 mg doustnie lub iv 4 razy dziennie 14-28 dni

Gdy dotknie to serce

• Ceftiakson 2 g IV raz dziennie 14-28 dni
• Penicylina G 20 milionów jednostek iv raz dziennie 14-28 dni
• Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie 21 dni (z umiarkowanie wyrażonym zapaleniem tętnic z pierwszym stopniem blokady serca - PQ poniżej 30 sekund, prawidłowe funkcjonowanie komór)
• Amoksycylina 500 mg doustnie 3 razy dziennie lub 1 g doustnie co 8 godzin 21 dni (z umiarkowanie wyrażonym zapaleniem tętnic z pierwszym stopniem blokady serca - PQ poniżej 30 sekund, normalne funkcjonowanie komór)

Artretyzm

• Amoksycylina 500 mg doustnie 4 razy dziennie lub 1 g doustnie co 8 godzin i probenecid 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 30 dni (jeśli nie ma zmian neurologicznych)
• Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 30 dni (jeśli nie ma zmian neurologicznych)
• Ceftriakson 2,0 g IV raz na dobę 14-28 dni
• Penicylina G 20 milionów jednostek iv raz dziennie 14-28 dni

[4], [5], [6], [7]

Przewlekłe atroficzne zapalenie akrodermii

• Amoksycylina 1 g doustnie 1 raz dziennie 30 dni
• Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 30 dni (jeśli nie ma zmian neurologicznych)

1. Kobiety w ciąży mogą przyjmować amoksycylinę 500 mg / kg 3 razy dziennie przez 21 dni. Nie jest wymagane leczenie kobiet w ciąży, które są seropozytywne, ale nie mają objawów klinicznych.
2. Bez urazów neurologicznych, sercowych i stawowych. W przypadku wczesnej choroby z Lyme, ograniczonej do prostego rumienia wędrownego, wystarcza na 10 dni. Optymalny czas trwania terapii jest nieznany. Nie ma kontrolowanych badań klinicznych trwających dłużej niż 4 tygodnie w przypadku jakichkolwiek neurologicznych objawów choroby z Lyme.

Objawowe leczenie choroby z Lyme opiera się na stosowaniu NLPZ. Pełny blok serca może wymagać użycia sztucznego stymulatora. Ze znacznym obrzękiem w stawie kolanowym płyn jest odprowadzany z niego; zaleca się używanie kul. Jeśli artretyzm antybiotyku stawu kolanowego jest nieskuteczny, synowektomia artroskopowa może dać dobre wyniki.

[8], [9]

Jak zapobiegać boreliozie?

Boreliozie można zapobiegać poprzez zapobieganie ukąszeniom przez kleszcze w obszarach endemicznych. Nimfy roztoczy jelenie, które zarażają ludzi są niezwykle małe i trudno je zobaczyć. Na skórze roztocza piją krew przez kilka dni. Przeniesienie B. Burgdorferi następuje, gdy kleszcz znajduje się w miejscu ugryzienia przez ponad 36 godzin, co sprawia, że niezwykle ważne jest, aby go wyszukać i usunąć.

Pojedyncza doustna dawka doksycykliny w dawce 200 mg zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia choroby z Lyme, ale wielu klinicystów nie zaleca takiego leczenia ani nie wydaje go tylko pacjentom ze zidentyfikowanymi roztoczami. Jeśli wiadomo, że doszło do ukąszenia, pacjent powinien zostać pouczony o konieczności obserwacji miejsca ugryzienia, a gdy pojawi się wysypka, udać się do lekarza; o wiele trudniej jest zdecydować, co zrobić z pacjentem pod nieobecność informacji o ukąszeniu.

Szczepionki mają niewystarczający efekt i dlatego są wycofywane ze sprzedaży.