Choroba Willebranda u dorosłych

Choroba von Willebranda to wrodzony niedobór czynnika von Willebranda (VWF), który powoduje dysfunkcję płytek krwi.

Typowo charakteryzuje się łagodnym krwawieniem. Badania przesiewowe wykazują wydłużony czas krwawienia, prawidłową liczbę płytek krwi i ewentualnie niewielki wzrost czasu częściowej tromboplastyny. Diagnoza opiera się na niskim poziomie antygenu czynnika von Willebranda i nieprawidłowej aktywności kofaktora ristocetyny. Leczenie obejmuje kontrolę krwawienia za pomocą terapii zastępczej (krioprecypitat lub koncentrat czynnika VIII o średniej czystości) lub desmopresyny.

Przyczyny choroby von Willebranda

Czynnik von Willebranda (VWF) jest syntetyzowany i wydzielany przez śródbłonek naczyniowy w macierzy okołonaczyniowej. VWF ułatwia fazę adhezyjną hemostazy poprzez wiązanie się z receptorem na powierzchni płytki krwi (glikoproteina Ib-IX), który wiąże płytki krwi ze ścianą naczynia krwionośnego. VWF jest również niezbędny do utrzymania prawidłowego poziomu czynnika VIII w osoczu. Poziomy VWF mogą tymczasowo wzrastać w odpowiedzi na stres, aktywność fizyczną, ciążę, stan zapalny lub infekcję.

Choroba von Willebranda (VWD) obejmuje ilościowy (typy 1 i 3) lub jakościowy (typ 2) defekt w syntezie czynnika von Willebranda. Typ 2 VWD może wynikać z różnych nieprawidłowości genetycznych. VWD jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Chociaż VWD, podobnie jak hemofilia A, jest chorobą dziedziczną i może powodować niedobór czynnika VIII, niedobór ten jest zwykle łagodny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy choroby von Willebranda

Objawy krwawienia w chorobie von Willebranda są łagodne do umiarkowanych i obejmują tendencję do krwawienia podskórnego; uporczywe krwawienie z małych nacięć skóry, które może ustać, a następnie powrócić po kilku godzinach; sporadyczne przedłużone krwawienie miesiączkowe; oraz nieprawidłowe krwawienie po zabiegach chirurgicznych (np. ekstrakcja zęba, tonsilektomia).

Diagnostyka choroby von Willebranda

Chorobę von Willebranda podejrzewa się u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia, zwłaszcza u tych z historią rodzinną choroby. Badania przesiewowe układu hemostatycznego wykazują prawidłową liczbę płytek krwi, prawidłowy INR, wydłużony czas krwawienia, a w niektórych przypadkach niewielki wzrost czasu częściowej tromboplastyny. Jednak stymulacja może tymczasowo zwiększyć poziom czynnika von Willebranda, co może powodować fałszywie ujemne wyniki w łagodnej chorobie von Willebranda, dlatego badania przesiewowe należy powtórzyć. Diagnoza wymaga określenia całkowitego poziomu antygenu czynnika von Willebranda w osoczu, funkcji czynnika von Willebranda, określonej przez zdolność osocza do wspierania aglutynacji normalnych płytek krwi wywołanej przez ristocetynę (aktywność kofaktora ristocetyny); i poziomów czynnika VIII w osoczu.

Ogólnie rzecz biorąc, w pierwszym typie choroby von Willebranda wyniki badań są zgodne, tj. antygen czynnika von Willebranda, funkcja czynnika von Willebranda i poziom czynnika von Willebranda w osoczu są jednakowo obniżone. Stopień depresji waha się od około 15 do 60% normy, co determinuje nasilenie krwawienia u pacjentów. Należy pamiętać, że u zdrowych osób z grupą krwi 0 (I) obserwuje się spadek antygenu czynnika von Willebranda poniżej 40%.

W przypadku choroby von Willebranda typu 2 wyniki testów są niezgodne, tj. antygen czynnika von Willebranda jest wyższy niż aktywność kofaktora ristocetyny (antygen czynnika von Willebranda jest wyższy niż oczekiwano, ponieważ nieprawidłowość czynnika von Willebranda w typie 2 jest jakościowa, a nie ilościowa). Diagnozę potwierdza się poprzez wykrycie spadku stężenia dużych multimerów czynnika von Willebranda podczas elektroforezy w żelu agarozowym. Istnieją cztery warianty choroby von Willebranda typu 2, różniące się nieprawidłowościami czynnościowymi cząsteczki czynnika von Willebranda.

Choroba von Willebranda typu 3 jest rzadkim schorzeniem autosomalnym recesywnym, w którym homozygoty nie mają wykrywalnego czynnika von Willebranda, a czynnik VIII jest znacząco zmniejszony. Mają one połączone przyleganie płytek krwi i nieprawidłowość krzepnięcia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie choroby von Willebranda

Leczenie choroby von Willebranda jest konieczne tylko w przypadku aktywnego krwawienia lub inwazyjnych procedur (np. zabieg chirurgiczny, ekstrakcje zębów). Leczenie polega na zastąpieniu czynnika von Willebranda wlewem koncentratu czynnika VIII o średniej czystości, który zawiera czynnik von Willebranda. Te koncentraty są inaktywowane wirusowo i nie przenoszą HIV ani zapalenia wątroby, dlatego są preferowane w stosunku do wcześniej szeroko stosowanego krioprecypitatu. Wysoce oczyszczone koncentraty czynnika VIII są przygotowywane metodą chromatografii immunoafinicznej i nie zawierają czynnika von Willebranda.

Desmopresyna jest analogiem wazopresyny, który stymuluje uwalnianie czynnika von Willebranda do osocza krwi i może zwiększać poziom czynnika VIII. Desmopresyna może być skuteczna w chorobie von Willebranda typu 1, ale jest nieskuteczna w innych typach, a w niektórych może być nawet szkodliwa. Aby zapewnić odpowiednią odpowiedź na lek, lekarz powinien podać dawkę próbną i zmierzyć odpowiedź na podstawie poziomu antygenu czynnika von Willebranda. Desmopresyna 0,3 mcg/kg w 50 ml 0,9% roztworu NaCl podawana dożylnie przez 15 do 30 minut może zapewnić hemostazę w przypadku drobnych zabiegów (np. ekstrakcja zęba, drobny zabieg chirurgiczny) bez konieczności terapii zastępczej. Jeśli terapia zastępcza jest nadal konieczna, desmopresyna może zmniejszyć wymaganą dawkę. Pojedyncza dawka desmopresyny jest skuteczna przez 8 do 10 godzin. Uzupełnienie rezerw VF zajmuje około 48 godzin, co pozwala, aby drugi zastrzyk desmopresyny był tak samo skuteczny, jak początkowa dawka leku.