Niedrożność jelit u niemowlęcia: objawy, leczenie

Niedrożność jelit u noworodków jest ostrą patologią chirurgiczną, która, jeśli nie zostanie odpowiednio wcześnie leczona, ma wiele powikłań. Istnieją różne rodzaje tej choroby, ale ich objawy są podobne, co pozwala podejrzewać problem z wyprzedzeniem, nawet na początkowym etapie. Dlatego rodzice powinni wiedzieć o objawach i przejawach patologii, aby w porę zwrócić się o pomoc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Statystyki rozpowszechnienia pokazują, że niedrożność jelit jest powszechną chorobą - około 10% ostrych chorób jamy brzusznej jest spowodowanych tą patologią. U 0,1 - 1,6% komplikuje ona przebieg okresu pooperacyjnego u chorych dzieci, które przeszły operacje narządów jamy brzusznej w okresie noworodkowym. Patologia jest nieco częstsza u chłopców. Śmiertelność w tej patologii waha się od 5 do 30% i silnie zależy od ciąży i wieku noworodka. W przypadku ostrej niedrożności jelit we wczesnym okresie pooperacyjnym sięga ona 16,2 - 60,3% i zależy od terminowej diagnozy, czasu leczenia operacyjnego.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny niedrożność jelit u noworodków

Niedrożność jelit to zespół, który komplikuje przebieg wielu chorób i stanów. Powiązanie patofizjologiczne polega na zakłóceniu ruchu treści pokarmowej wzdłuż przewodu pokarmowego, co z kolei całkowicie lub częściowo zaburza funkcję motoryczną jelit. Przyczyn może być wiele, ale to zakłócenie normalnej funkcji jelit jest jednym z najważniejszych czynników.

Aby zrozumieć wszystkie przyczyny rozwoju niedrożności, należy poznać niektóre rodzaje tej patologii. Istnieją niedrożność uduszenia, niedrożność obturacyjna, spastyczna i porażenna. W związku z tym rozróżnia się różne przyczyny.

Niedrożność obturacyjna występuje w wyniku koprostazy lub guzów jelitowych, co jest znacznie rzadsze u noworodków. Przyczyną koprostazy jest wrodzona choroba Hirschsprunga, zwężenie jelita grubego, któremu towarzyszy atonia jelitowa. To komplikuje skurcz i motorykę jelit od samego urodzenia dziecka. Prowadzi to do tego, że takie dzieci cierpią na zaparcia, a z kału tworzą się koprolity (drobne kamienie kałowe). Takie koprolity mogą całkowicie zablokować światło przewodu pokarmowego i spowodować niedrożność jelit.

Niedrożność jelitowa typu uduszenia rozwija się na tle uchyłka Meckela, przepuklin wewnętrznych, szczególnie klinicznie istotnych przepuklin przeponowych. Takie patologie często prowadzą do zwiększonej motoryki jelit, a zwłaszcza u noworodków krezka jelitowa jest bardzo ruchoma. Łatwo prowadzi to do ucisku ściany jelita i dochodzi do swoistego uduszenia zewnętrznego.

Najczęstszymi przyczynami niedrożności jelit u noworodków są choroby innych narządów. Leżą one u podłoża tzw. niedrożności porażennej. Przyczynami mogą być:

• leki, zwłaszcza narkotyki, które wpływają na ścianę mięśniową jelita;
• infekcja jamy brzusznej osłabia nie tylko motorykę, ale i inne funkcje jelit;
• niedokrwienie krezki na tle wrodzonych patologii naczyń aorty zstępującej lub tętnic krezkowych;
• powikłania po operacjach jamy brzusznej;
• choroby nerek i narządów klatki piersiowej;
• zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia);
• martwicze zapalenie jelit u noworodków;

Często taka niedrożność występuje na tle urazu okołoporodowego, niedojrzałości czynnościowej przewodu pokarmowego, zapalenia płuc, sepsy, zapalenia otrzewnej. Patologie te powodują reakcję narządów wewnętrznych w postaci centralizacji krążenia krwi, co powoduje niedokrwienie ściany jelita. Perystaltyka jest również zaburzona na tle zatrucia, zwłaszcza u noworodków na tle niedojrzałości mechanizmów koordynacji tej funkcji. Prowadzi to do niedowładu jelit i dalszego rozwoju niedrożności.

Intususcepcja jest wyodrębniana osobno, ponieważ ten typ niedrożności ma elementy niedrożności i uduszenia. Intususcepcja jest szczególnym rodzajem nabytej niedrożności u małych dzieci, której istotą jest zaklinowanie się proksymalnego odcinka jelita w dystalnym. Następnie dochodzi do zaburzenia dopływu krwi do jelita, co prowadzi do jego martwicy.

Intususcepcja może być spowodowana limfadenopatią spowodowaną chorobą bakteryjną lub pasożytniczą. Mechanizm intususcepcji u niemowląt jest tłumaczony przez brak koordynacji perystaltyki, który jest spowodowany nierównomiernym rozwojem mięśni podłużnych i okrężnych jelita.

Rozróżnia się intususcepcję jelita cienkiego i małego, typ krętniczo-kątniczy (90%) i bardzo rzadką intususcepcję jelita grubego i dużego (1-3%). W miejscu, w którym doszło do intususcepcji, tworzy się guzopodobna formacja, która składa się z trzech warstw ściany jelita: zewnętrznej, w którą wciska się intususcepcja, środkowej i wewnętrznej. Pomiędzy tymi ścianami intususcepcji uciśnięta jest krezka jelita. Przebieg kliniczny choroby zależy od stopnia uciśnięcia - przy łagodnym uciśnięciu przeważają objawy procesu niedrożności, choroba postępuje łatwo, a martwica jelita nie występuje. W przypadkach silnego uciśnięcia przeważają objawy uduszenia niedrożności jelit, szybko pojawiają się krwawe stolce i martwica intususcepcji. Intususcepcja krętniczo-kątnicza postępuje łatwiej niż intususcepcja jelita cienkiego i małego. Po fazie zastoju żylnego z reguły obrzęk gwałtownie wzrasta, dochodzi do zastoju krwi, a w jamie brzusznej pojawia się krwawy wysięk. W wyniku postępującego zaburzenia dopływu krwi dochodzi do martwicy intususcepcji.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Czynniki ryzyka

Biorąc pod uwagę wszystkie przyczyny niedrożności, możemy wyróżnić czynniki ryzyka tej patologii:

• niska masa urodzeniowa i związana z tym niedojrzałość jelit;
• urazy okołoporodowe;
• nieprawidłowości rozwojowe jelit;
• ciężkie choroby zakaźne jelit i innych narządów, sepsa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Patogeneza zmian w niedrożności nie zależy od jej rodzaju, ale zależy od miejscowego zatrzymania ruchu pokarmu przez jelita. Powoduje to dalsze zmiany, które leżą u podstaw rozwoju objawów.

W obszarze źródła patologicznego w jelicie dochodzi do zaburzenia integralności i przepuszczalności naczyń krwionośnych oraz samej otrzewnej, które zapewniają ultrafiltrację osocza i płynu tkankowego. Prowadzi to do tego, że białka osocza zawierające nieaktywne składniki układu krzepnięcia krwi przedostają się poza łożysko naczyniowe i otrzewną do jamy brzusznej. Substancje te są aktywowane po zetknięciu się z uszkodzoną otrzewną i tkankami narządów jamy brzusznej, następuje kaskadowa reakcja krzepnięcia, która kończy się odkładaniem się fibryny na powierzchni narządów jamy brzusznej. Ułatwiają to czynniki krzepnięcia tkankowego zawarte w komórkach tkanek narządów jamy brzusznej i mezotelium otrzewnej. Fibryna odłożona na powierzchni narządów jamy brzusznej ma właściwości adhezyjne i utrwala sąsiednie narządy. Prowadzi to do tego, że w miejscu zatrzymania się pokarmu dochodzi do jeszcze większego przylegania warstw jelitowych, a także krezki. Całkowicie zaburza to ruch treści pokarmowej i stanowi główny mechanizm patogenezy niedrożności jelit u noworodka.

[ 21 ], [ 22 ]

Objawy niedrożność jelit u noworodków

Objawy niedrożności jelit u noworodków nie zależą od rodzaju, ponieważ cechy patogenetyczne przebiegu patologii nie mają szczególnych różnic. Etapy rozwoju zaburzeń w niedrożności jelit przebiegają sekwencyjnie od upośledzenia krążenia krwi w określonym odcinku jelita do jego martwicy. Biorąc pod uwagę, że ściana jelita u noworodków jest bardzo cienka, okres rozwoju objawów ulega skróceniu. Gdy dochodzi do martwicy jelit, cały proces kończy się zapaleniem otrzewnej.

Pierwsze objawy ostrej niedrożności jelit pojawiają się nagle i charakteryzują się dużym polimorfizmem objawów klinicznych. Proces ten szybko prowadzi do ciężkiego zatrucia, zmian homeostazy, powoduje różne powikłania procesu patologicznego i pogarsza stan pacjenta.

Klasyczny obraz kliniczny niedrożności jelit u noworodka charakteryzuje się nagłym początkiem na tle całkowitego zdrowia. Stopniowo rozwija się ból jelit, który charakteryzuje się napadami lęku u noworodków ze stopniowym dodawaniem zatrucia.

Wymioty są jednym z obowiązkowych objawów tej choroby u noworodków. Przy wysokiej niedrożności jelit wymioty pojawiają się w pierwszym dniu życia po urodzeniu. W zależności od stopnia uszkodzenia charakter wymiotów może być różny.

Tak więc w warunkach całkowitej niedrożności wymioty będą wyglądać jak zsiadłe mleko bez żółci. Jeśli proces jest zlokalizowany nieco niżej, na poziomie dystalnych części jelita cienkiego, wymioty będą strawionym mlekiem.

Zmienia się również charakter stolca noworodka. Przy wysokiej niedrożności wydalana jest prawie normalna smółka, prawidłowa pod względem ilości i koloru. Jeśli proces niedrożności jest nieco niższy, smółka jest praktycznie bezbarwna. Może również wystąpić krwawa wydzielina z odbytu lub smugi krwi w stolcu dziecka.

Ogólny stan noworodków od początku choroby jest zadowalający, ale szybko się pogarsza.

Zjawiska egzozy i hipotrofii rozwijają się na tle powtarzających się wymiotów i biegunki. Pojawia się suchość skóry, zapadnięte oczy, ciemiączko, zmniejszone turgor tkanek. Później zauważa się obrzęk nadbrzusza, który zmniejsza się po wymiotach.

Obraz kliniczny niedrożności porażennej jelit charakteryzuje się silnym wzdęciem brzucha, zatruciem, zatrzymaniem stolca i gazami. Ponieważ ognisko porażenne jest szersze niż w innych typach niedrożności, wzdęcie brzucha u dziecka jest bardzo wyraźne. Może to zaburzyć proces oddychania, co z kolei może być warunkiem wstępnym rozwoju niedotlenienia i zapalenia płuc hipostatycznego.

Temperatura ciała wzrasta rzadko, zatruciu często towarzyszy odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe.

Wrodzona niedrożność jelit u noworodka ma takie same objawy, ale pojawiają się one natychmiast po urodzeniu dziecka. Wymioty, upośledzone wydalanie smółki, wzdęcia - wszystkie te objawy zaczynają pojawiać się w ciągu kilku godzin po urodzeniu.

Częściowa niedrożność jelit u noworodka charakteryzuje się zaburzeniami, w których jama jelitowa jest zablokowana tylko w połowie. Dlatego objawy nie rozwijają się tak ostro i należy je dokładnie odróżnić od zaburzeń czynnościowych u noworodków.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje i powikłania niedrożności jelit mogą być bardzo poważne. Biorąc pod uwagę martwicę jelit przy braku terminowego leczenia, jednym z najczęstszych skutków jest zapalenie otrzewnej. Bardziej odległe konsekwencje mogą rozwinąć się, jeśli przeprowadzono leczenie chirurgiczne. W takim przypadku często tworzą się gęste zrosty, które mogą prowadzić do powtarzających się niedrożności w przyszłości. Uporczywe zaburzenia czynnościowe jelit u dzieci w przyszłości są jedną z częstych konsekwencji niedrożności jelit. Jeśli noworodki z niedrożnością mają inne współistniejące patologie, ryzyko śmiertelności wzrasta, w tym powikłań śmiertelnych.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostyka niedrożność jelit u noworodków

Rozpoznanie niedrożności jelit u noworodków musi być koniecznie oparte na dokładnym badaniu dziecka. Wszak wymioty i zaburzenia stolca są niespecyficznymi objawami, które są charakterystyczne nie tylko dla niedrożności jelit.

W przypadku podejrzenia patologii jelitowej konieczne jest zbadanie brzucha noworodka.

W przypadku intususcepcji na tle objawów jelitowych występują inne objawy miejscowe. Palpuje się guzopodobne uformowanie o konsystencji ciasta, które po naciśnięciu może zmienić swoje położenie. W przypadku niedrożności porażennej brzuch wygląda na mocno opuchnięty, miękki przy palpacji. Podczas opukiwania wykrywa się wysokie zapalenie błony bębenkowej, podczas osłuchiwania nie słychać szmerów perystaltycznych. Normalny proces motoryczny jest zaburzony, dlatego nie wykrywa się żadnych szmerów.

Badania niezbędne do rozpoznania niedrożności nie są specyficzne, dlatego na początkowym etapie ogranicza się je tylko do badań ogólnych.

Diagnostyka instrumentalna jest główną i priorytetową metodą potwierdzania rozpoznania niedrożności. Badanie rentgenowskie pozwala określić poziom niedrożności i jej stopień, ponieważ nad niedrożnością gromadzą się gazy i pokarm, a poniżej nie ma oznak prawidłowej motoryki. Badanie rentgenowskie pomaga zweryfikować zmiany charakterystyczne dla wysokiej niedrożności jelit: wyraźne gromadzenie się powietrza w górnych partiach jelita i określenie poziomu płynu pod tymi gazami. Pętle jelitowe są ułożone w taki sposób, że tworzą „arkady”, które wyglądają jak girlandy wypełnione w połowie powietrzem, a w połowie płynem. Zdrowe jelito ma wyraźny rozkład i lokalizację pętli.

[ 31 ], [ 32 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku wrodzonych anomalii jelitowych, atrezji przełyku, zwężenia odźwiernika. Wszystkie te patologie są objawowo bardzo podobne, ale dokładne badanie może ustalić rozpoznanie.

Leczenie niedrożność jelit u noworodków

Jeśli podejrzewa się niedrożność jelit, leczenie szpitalne dziecka jest obowiązkowe. Dlatego jeśli występują powtarzające się wymioty lub zaburzenia stolca, konieczna jest hospitalizacja noworodka, jeśli wcześniej przebywał w domu. Jeśli noworodek zaczyna mieć takie problemy bezpośrednio po urodzeniu, konieczna jest konsultacja z chirurgiem.

W ciągu pierwszych 1,5-2 godzin po hospitalizacji dziecka stosuje się kompleksowe leczenie zachowawcze. Takie leczenie ma wartość diagnostyczną różnicową i ze swej natury może być przygotowaniem przedoperacyjnym.

Terapia ma na celu zapobieganie powikłaniom związanym z wstrząsem bólowym, przywrócenie homeostazy, a jednocześnie jest próbą likwidacji niedrożności jelit metodami niechirurgicznymi.

1. Do środków mających na celu zwalczanie wstrząsu bólowego brzucha zalicza się: neuroleptanalgezję (droperidol, fentanyl), blokadę paranefryczną nowokainy i podawanie leków rozkurczowych (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). U dzieci stosowanie niektórych leków może być ograniczone w okresie noworodkowym, dlatego leczenie prowadzi się z obowiązkową konsultacją z anestezjologiem dziecięcym. Leczenie przeciwbólowe przeprowadza się po ustaleniu rozpoznania.
2. Eliminacja hipowolemii z korektą gospodarki elektrolitowej, węglowodanowej i białkowej odbywa się poprzez wprowadzenie soli fizjologicznej, 5-10% roztworu glukozy, żelatyny, albuminy i osocza krwi. Wszystkie obliczenia są wykonywane z uwzględnieniem zapotrzebowania organizmu noworodka na płyny, a ponadto uwzględniane jest zapotrzebowanie na składniki odżywcze.
3. Korektę parametrów hemodynamicznych, mikrokrążenia oraz terapię detoksykacyjną przeprowadza się za pomocą dożylnego wlewu reopoliglucyny, reoglumanu lub neohemodezy.
4. Dekompresję przewodu pokarmowego wykonuje się za pomocą sondy nosowo-żołądkowej. Dziecko z potwierdzonym rozpoznaniem niedrożności jelit powinno zostać przeniesione na całkowite żywienie pozajelitowe. Karmienie dziecka jest zabronione, a wszystkie substancje obliczane są na podstawie masy ciała. W czasie leczenia całkowicie zabrania się żywienia dojelitowego; od momentu wyzdrowienia stopniowo wprowadza się karmienie piersią.
5. W leczeniu niedrożności porażennej konieczne jest leczenie choroby podstawowej, która spowodowała niedowład. Ponadto przeprowadza się leczniczą stymulację perystaltyki jelit za pomocą proserinu i roztworów infuzyjnych.

Gdy występuje niedrożność, wówczas w tym odcinku jelita koniecznie zachodzi stopniowa martwica z wchłanianiem produktów rozpadu i zatruciem. Jest to zawsze warunek konieczny do rozmnażania się bakterii, dlatego niezależnie od metody leczenia, w przypadku niedrożności jelit stosuje się terapię przeciwbakteryjną. Tylko niedrożność spastyczną i porażenną leczy się metodami zachowawczymi przez kilka godzin. Wszystkie inne rodzaje niedrożności należy leczyć bezzwłocznie interwencją chirurgiczną. W takim przypadku wstępna terapia przeciwbakteryjna, infuzyjna jest prowadzona przez dwie do trzech godzin, co stanowi przygotowanie przedoperacyjne.

1. Sulbactomax to antybiotyk złożony, który składa się z cefalosporyny trzeciej generacji, ceftriaksonu i sulbaktamu. Ta kompozycja powoduje, że antybiotyk staje się bardziej stabilny i nie jest niszczony przez bakterie. Lek ten jest stosowany w leczeniu w połączeniu z innymi lekami. Sposób podawania jest dożylny w celu szybszego działania. Dawka leku wynosi 100 miligramów na kilogram masy ciała. Działania niepożądane obejmują reakcje alergiczne, dysfunkcję nerek i wpływ na wątrobę.
2. Kanamycyna jest antybiotykiem z grupy makrolidów, który jest stosowany u noworodków w leczeniu niedrożności jelit zarówno przedoperacyjnie, jak i w okresie pooperacyjnym w celu zapobiegania powikłaniom. Dawka leku wynosi 15 miligramów na kilogram masy ciała na dobę przez pierwsze trzy dni, następnie dawkę można zmniejszyć do 10 miligramów. Sposób podawania - dożylnie lub domięśniowo, podzielone na 2 dawki. Działania niepożądane mogą mieć postać nieodwracalnej utraty słuchu, a także toksycznego wpływu na nerki.

Gdy stan dziecka się ustabilizuje, przeprowadza się obowiązkową interwencję chirurgiczną. Leczenie chirurgiczne niedrożności jelit jest obowiązkowe w przypadku typów obturacyjnych i uduszeniowych. Ponieważ typy te mają niedrożność mechaniczną, nie można przywrócić normalnej funkcji jelit samymi lekami.

Po krótkim przygotowaniu przedoperacyjnym dziecka podaje się znieczulenie. W takich przypadkach stosuje się znieczulenie ogólne u noworodka.

Głównym celem interwencji chirurgicznej jest usunięcie niedrożności, przywrócenie prawidłowej pracy jelit, wyeliminowanie martwicy jelit i dezynfekcja jamy brzusznej.

Technika operacyjna jest następująca. Nacięcie wykonuje się wzdłuż linii środkowej brzucha, wzdłuż jąder, zatrzymując krwawienie. Po nacięciu otrzewnej bada się jamę i identyfikuje niedrożność. Z reguły zmiana jest natychmiast widoczna po zmianie koloru jelita. Dotknięte jelito bada się na całej długości i w odległości kilkudziesięciu centymetrów od tej zmiany. Jeśli nie doszło jeszcze do perforacji, jelito może nie być poważnie uszkodzone, w takim przypadku niedrożność jest po prostu usuwana. Może to być skręt jelita, niedrożność kamieniami kałowymi. Jeśli doszło do martwicy odcinka jelita, wówczas konieczna jest resekcja tego odcinka. Żywotną aktywność takiego dotkniętego odcinka jelita można określić po jego kolorze, reakcji na podrażnienie. Po resekcji zszywa się odcinki zdrowego jelita. Następnie jamę brzuszną dezynfekuje się roztworami antyseptycznymi, a jeśli wystąpiła martwica jelit, zakłada się dreny.

Wczesny okres pooperacyjny przebiega przy wsparciu farmakologicznym w postaci antybiotyków i płynów infuzyjnych.

Intususcepcja jest szczególnym rodzajem niedrożności i jej leczenie jest nieco inne. Jeśli intususcepcja została zdiagnozowana w ciągu pierwszych 24 dni od jej wystąpienia, możliwe jest leczenie zachowawcze. W tym celu stosuje się insuflację powietrza przez odbyt pod ciśnieniem. Taki przepływ powietrza pozwala na wyprostowanie intususcepcji bez interwencji chirurgicznej.

U noworodków nie stosuje się tradycyjnych metod leczenia niedrożności jelit.

Zapobieganie

Zapobieganie niedrożności polega na monitorowaniu grupy ryzyka rozwoju tej patologii, a także starannej opiece nad wcześniakami nie tylko przez personel, ale także przez rodziców. Wszak rodzice jako pierwsi zauważają wszelkie zmiany i objawy u dziecka.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoza

Rokowanie co do przeżycia jest korzystne w ponad 80% przypadków, pod warunkiem, że rozpoznanie zostanie postawione w odpowiednim czasie i nie wystąpią żadne powikłania.

Niedrożność jelit u noworodków to patologia upośledzenia ruchu pokarmu przez jelita, która jest związana z rzeczywistą przeszkodą, zlokalizowaną zewnętrznie lub wewnętrznie. Objawy występują zazwyczaj ostro bezpośrednio po pierwszym uszkodzeniu jelit. Dlatego ważne jest, aby rodzice znali główne objawy patologii i w razie niebezpieczeństwa w porę zwrócili się o pomoc.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]