Stwardnienie szyi pęcherza moczowego

Stwardnienie szyi pęcherza moczowego to proces, w którym na skutek stanu zapalnego w obrębie szyi pęcherza moczowego rozwija się bliznowaciejący proces tkanki łącznej, obejmujący również ścianę narządu.

Kod ICD-10

N32.0. Niedrożność szyi pęcherza moczowego. Zwężenie szyi pęcherza moczowego (nabyte).

Co jest przyczyną stwardnienia szyi pęcherza moczowego?

Główną rolę w etiologii odgrywa skomplikowany przebieg okresu pooperacyjnego po zabiegach (otwartych i endoskopowych) na gruczolaka prostaty. Spotyka się również idiopatyczne stwardnienie szyi pęcherza moczowego, znane w literaturze jako choroba Marion, które zostało opisane po raz pierwszy.

Stan patologiczny może przebiegać jako zwężenie lub całkowite zarośnięcie szyi pęcherza moczowego i charakteryzuje się postępem IVO aż do całkowitego zatrzymania moczu i konieczności drenażu pęcherza (cystostomii). W tym ostatnim przypadku stanowi towarzyszy niedostosowanie społeczne pacjenta, rozwój przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego z możliwym obkurczeniem pęcherza.

Częstość występowania stwardnienia szyi pęcherza moczowego różni się po różnych interwencjach chirurgicznych. I tak po przezpęcherzowej adenomektomii obserwuje się je u 1,7-3,9% pacjentów, po TUR - u 2-10% pacjentów, po bipolarnej kinetycznej resekcji plazmy - u 1,28% pacjentów, po TUR z laserem holmowym - u 0,5-3,8% pacjentów.

Klasyfikacja stwardnienia szyi pęcherza moczowego

Według klasyfikacji NA Łopatkina (1999) wyróżnia się trzy główne grupy powikłań niedrożnościowych po operacjach gruczolaka prostaty.

Miejscowe powikłania organiczne:

• zwężenie tylnej ściany cewki moczowej;
• zwężenie lub zarośnięcie szyi pęcherza moczowego;
• przed bańką.

Powikłania organiczne złożone:

• zwężenie przedpęcherzykowe i cewki moczowej;
• zwężenie szyi pęcherza moczowego, zwężenie przedpęcherzowe i cewki moczowej.

Fałszywy ruch (komplikacja komplikacji):

• Fałszywe przejście przedpęcherzowo-pęcherzowe (ryc. 26-36)
• fałszywe przejście cewkowo-pęcherzowe, przedpęcherzowe;
• fałszywe przejście cewkowo-pęcherzowe (omijające przedpęcherzowe).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rozpoznanie stwardnienia szyi pęcherza moczowego

Rozpoznanie stwardnienia szyi pęcherza moczowego ustala się na podstawie skarg pacjenta na trudności z oddawaniem moczu lub niemożność naturalnego opróżnienia pęcherza, informacji o przebytej operacji oraz powikłanego przebiegu bezpośredniego okresu pooperacyjnego.

Aby określić ciężkość i lokalizację IVO, stosuje się wstępującą uretrografię kontrastową, a w przypadku zatrzymania oddawania moczu – UFM i uretroskopię.

Echodopplerografia przezodbytnicza dostarcza przydatnych informacji.

Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana w przypadku innych powikłań obturacyjnych po poprzednich zabiegach: zwężenia cewki moczowej, fałszywych przejść, „przedpęcherza” i stwardnienia prostaty. Typowymi objawami tych schorzeń są trudności z oddawaniem moczu lub całkowite zatrzymanie moczu.

Diagnostykę przeprowadza się za pomocą rentgenowskich i endoskopowych metod badania. Tak więc w przypadku sklerotyzacji szyi pęcherza moczowego wstępujące uretrogramy określają drożność cewki moczowej aż do szyi pęcherza moczowego; w przypadku zwężenia cewki moczowej zwężenie wykrywa się w dystalnej części cewki moczowej (w stosunku do szyi pęcherza moczowego). W przypadku obecności „przedpęcherza” na uretrogramach kontrastuje się dodatkową jamę między zwężoną szyjką pęcherza moczowego a zwężonym odcinkiem cewki moczowej.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie stwardnienia szyi pęcherza moczowego

Celem leczenia stwardnienia szyi pęcherza moczowego jest przywrócenie drożności odcinka pęcherzowo-moczowodowego. Jedyną metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny; w warunkach ambulatoryjnych można stosować wyłącznie leczenie farmakologiczne środkami przeciwbakteryjnymi w celu zmniejszenia aktywności procesu zakaźnego i zapalnego w narządach układu moczowego. W przypadku cystostomii drenaż jest zmieniany w odpowiednim czasie. Płukanie pęcherza roztworami antyseptycznymi.

Skuteczną metodą leczenia stwardnienia szyi pęcherza moczowego jest przezcewkowa elektroresekcja tkanki bliznowatej. Wskazaniami do zabiegu są objawy IVO. Jeśli stwardnieniu szyi pęcherza towarzyszy jego zwężenie, zabieg wykonuje się po wprowadzeniu prowadnika do zwężonego obszaru.

W przypadku całkowitej wymiany światła szyi pęcherza moczowego na tkankę bliznowatą, blizny są perforowane pod kontrolą wzrokową cystoskopem z szyi pęcherza moczowego i cewki moczowej oraz przy użyciu kontroli TRUS (aby zapobiec urazom odbytu). Z cewki moczowej wprowadza się prowadnik, którego położenie w projekcji szyi pęcherza moczowego kontroluje się cystoskopem wprowadzonym przez cystostomię. Następnie tkanka bliznowata jest rozcinana wzdłuż prowadnika zimnym nożem, po czym blizny są wycinane, a szyjka pęcherza moczowego formowana w formie lejka. Pod koniec operacji w cewce moczowej pozostawia się cewnik balonowy, przez który pęcherz jest opróżniany przez 24-48 godzin.

Zabieg TUR blizn w przypadku nawracającego stwardnienia szyi pęcherza moczowego można wykonać poprzez założenie stentu wewnątrzsterczowego.

W okresie pooperacyjnym przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania i NLPZ, aby zapobiec powikłaniom infekcyjnym i zapalnym. Pierwszeństwo należy przyznać selektywnym inhibitorom cyklooksygenazy-2.

Mimo podjętych środków, po zabiegu może rozwinąć się zapalenie cewki moczowej, zapalenie najądrza, zapalenie jąder i jąder pęcherza moczowego, których wystąpienie objawów wymaga natychmiastowego usunięcia cewnika balonowego, zmiany leków przeciwbakteryjnych i nasilenia leczenia przeciwinfekcyjnego. W przypadku destrukcyjnego zapalenia najądrza czasami wykonuje się epididymektomię. Po wypisaniu ze szpitala zaleca się kontynuowanie leczenia lekami przeciwbakteryjnymi pod kontrolą ogólnego badania moczu, badania bakteriologicznego i określenia wrażliwości mikroflory moczu na antybiotyki. NLPZ kontynuuje się przez 3-4 tygodnie. W przypadku osłabienia strumienia moczu wskazane jest UFM, a w przypadku zmniejszenia szybkości przepływu moczu wykonuje się uretrografię i uretroskopię. W przypadku nawracającego stwardnienia szyi pęcherza wykonuje się ponowną TUR blizn, co zwykle daje dobre rezultaty.

Jak zapobiegać stwardnieniu szyi pęcherza moczowego?

Zapobieganie rozwojowi stwardnienia szyi pęcherza moczowego po przezpęcherzowej adenomektomii obejmuje:

• delikatne usunięcie węzłów gruczolakowatych;
• hemostaza za pomocą wyjmowanych podwiązek na łożysku gruczołu, wyprowadzonych przez cewkę moczową;
• skrócenie czasu opróżniania pęcherza moczowego przez cewkę moczową do 2-4 dni (nie dłużej niż 7 dni);
• najszybsze przywrócenie możliwości samodzielnego oddawania moczu.

Wszystkie te czynniki sprzyjają korzystnemu kształtowaniu się odcinka pęcherzowo-cewkowego.

Jak zapobiegać stwardnieniu szyi pęcherza moczowego po TUR:

• staranne przygotowanie pacjentów do zabiegu operacyjnego z zastosowaniem leków przeciwbakteryjnych;
• stosowanie narzędzi o odpowiedniej średnicy;
• odpowiednie zabezpieczenie narzędzi żelem;
• minimalizacja agresywnej koagulacji i manipulacji kontaktowych w obrębie szyi pęcherza moczowego w trakcie zabiegu;
• ograniczenie ruchów posuwisto-zwrotnych rurki resektoskopu w obszarze szyjki na korzyść ruchów strun i instrumentów znajdujących się wewnątrz rurki.

Rokowanie w przypadku stwardnienia szyi pęcherza moczowego

W przypadku stwardnienia szyi pęcherza moczowego i jej zwężenia rokowanie jest całkiem zadowalające. W przypadku obliteracji szyi często występują nawroty, niekiedy - nietrzymanie moczu. W przypadku całkowitego nietrzymania moczu wszczepia się sztuczny zwieracz lub wykonuje się operacje slingowe z użyciem materiałów syntetycznych.