Rozproszone zmiany w miąższu nerek i zatokach: czym one są?

Nefrolodzy i urolodzy, wyjaśniając pacjentom, co oznaczają rozproszone zmiany w nerkach ujawnione podczas badania ultrasonograficznego (USG), mówią o widocznych echograficznie odchyleniach patologicznych w tkankach i poszczególnych strukturach tego narządu. Takie objawy patomorfologiczne występują w wielu chorobach nerek, a także chorobach, które dają powikłania nefrologiczne.

Dlatego uzyskane informacje są bardzo ważne dla prawidłowej diagnozy i odpowiedniego leczenia. [ 1 ]

Przyczyny rozproszone zmiany w nerkach

Główne przyczyny rozproszonych zmian w miąższu nerek, tkance śródmiąższowej ich podścieliska, warstwie korowej i rdzeniowej, zatokach, piramidach Malpighiego lub strukturach cewkowych (kanalikowych) nefronów w zdecydowanej większości przypadków wiążą się z chorobami nefrologicznymi:

• zapalenie nerek – zapalenie nerek (śródmiąższowe, przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe, rozlane włóknienie, toczeń, sarkoidoza lub popromienne);
• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, w tym ksantoziarniniakowe;
• zapalenie kłębuszków nerkowych - kłębuszkowe zapalenie nerek, które występuje w kilku odmianach morfologicznych;
• kłębuszkowe zapalenie nerek (z powstawaniem blizn w kłębuszkach nerkowych);
• nefropatie – niedokrwienna, obturacyjna, moczanowa, IgA (choroba Bergera);
• choroby torbielowate nerek;
• kamica nerkowa (kamica nerkowa);
• uszkodzenie nerek w chorobach metabolicznych, w szczególności nefrokalcynozie – odkładaniu się krystalicznego wapnia w miąższu nerkowym i kanalikach z hiperkalcemią lub występowaniem kryształów szczawianu wapnia;
• nowotwory nerek (tłuszczak, gruczolak, gruczolakorak, nerczak nadnerczy, mięsak).

Podobne zmiany obserwuje się w gruźlicy nerek, w nadciśnieniu tętniczym (prowadzącym do nadciśnienia naczyniowo-nerkowego i stwardnienia nerkowego), w nefropatii cukrzycowej.

Rozlane zmiany w nerkach u dzieci ujawnione w badaniu USG są również wynikiem procesów patologicznych wywołanych chorobami nefrologicznymi, metabolicznymi lub autoimmunologicznymi. Więcej szczegółów w publikacjach:

• Główne choroby nerek u dzieci
• Dziedziczne zapalenie nerek (zespół Alporta) u dzieci
• Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci
• Nefropatia dziedziczna i metaboliczna u dzieci

W przypadku takich wrodzonych anomalii budowy miąższu nerkowego, jak dziedziczna wielotorbielowatość nerek (dysplazja wielotorbielowata nerek) i nerka gąbczasta, w wodonerczu noworodkowym i niemowlęcym, w rozlanej nefroblastomatozie, a także w dziedzicznych tubulopatiach (uszkodzeniach kanalików nerkowych), badanie ultrasonograficzne może wykazać istniejące rozsiane zmiany w nerkach noworodka. [ 2 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki, które mogą zwiększać ryzyko przewlekłej choroby nerek z rozproszonymi zmianami w funkcjonowaniu nerek, obejmują:

• predyspozycje dziedziczne (obecność chorób nefrologicznych w wywiadzie rodzinnym);
• cukrzyca;
• wysokie ciśnienie krwi;
• reumatoidalne zapalenie stawów;
• dna moczanowa i zaburzenia metabolizmu azotu;
• toczeń rumieniowaty układowy (SLE);
• twardzina układowa;
• choroba szpiczakowa;
• autoimmunologiczne zapalenie wątroby;
• zaburzenia metabolizmu białek – amyloidoza (typy AA i AL);
• krwotoczne zapalenie naczyń;
• nadczynność przytarczyc;
• gruźlica;
• urazy nerek powodujące uszkodzenie ich struktury;
• inwazja larw tasiemca bąblowca;
• długotrwałe stosowanie niektórych leków (środków przeciwbólowych, leków przeciwbakteryjnych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków moczopędnych);
• niedobór odporności;
• palenie, alkoholizm, narkomania.

Patogeneza

Taki objaw patomorfologiczny w postaci rozproszonych zmian w nerkach rejestrowany jest podczas badania ultrasonograficznego jako fakt świadczący o zaburzeniach, będących przyczyną patogenezy poszczególnych chorób.

Na przykład w wielu typach zapalenia nerek lub odmiedniczkowego zapalenia nerek mechanizm pojawiania się rozproszonych zmian polega na naciekaniu komórek miąższu i tkanki śródmiąższowej nerek przez leukocyty-monocyty i makrofagi tkankowe (maksymalnie aktywne podczas stanu zapalnego) i późniejszej zmianie w postaci ogniskowej lub ciągłej transformacji komórek funkcjonalnych w tkankę włóknistą. Zobacz także – Patogeneza śródmiąższowego zapalenia nerek

U pacjentów z toczniem rozwija się zapalenie nerek z uszkodzeniem struktur funkcjonalnych i segmentowym włóknieniem tkanki nerkowej z powodu działania ludzkich immunoglobulin antyfosfolipidowych (autoprzeciwciał) na błony komórkowe i błony podstawne ścian naczyń włosowatych nerkowych. [ 3 ]

Dysfunkcja nefronów nerkowych w kłębuszkowym stwardnieniu nerkowym jest wynikiem nasilenia się przerostu kłębuszków filtrujących.

W złożonym mechanizmie biochemicznym uszkodzenia nerek wywołanego cukrzycą, które według statystyk klinicznych występuje u jednej trzeciej pacjentów, główną rolę przypisuje się podwyższonemu poziomowi cukru we krwi (hiperglikemii). Pod wpływem nadmiaru glukozy aktywowana jest potranslacyjna modyfikacja białek błonowych komórek nerkowych, które ulegają glikozylacji z zaburzeniem ich struktury. A jednoczesna nadaktywność enzymów kinazy białkowej, wpływająca na metabolizm komórkowy, zwiększa toksyczność wolnych rodników.

Rozlane zmiany w wątrobie, trzustce i nerkach w amyloidozie są wyjaśnione przez pozakomórkowe włókniste złogi nierozpuszczalnego białka amyloidu w tkankach tych narządów. W nerkach białko to gromadzi się w strukturach filtrujących nefronów, co powoduje zespół nerczycowy.

Zobacz także - Patogeneza przewlekłej niewydolności nerek

Objawy rozproszone zmiany w nerkach

Czy u pacjentów mogą wystąpić objawy rozproszonych zmian w nerkach – jako charakterystyczne objawy choroby czy jej pierwsze objawy?

Jak wspomniano powyżej, te zmiany patologiczne są wykrywane podczas diagnostyki instrumentalnej - podczas badania ultrasonograficznego nerek i moczowodów, stanowiących wskaźniki diagnostyczne szerokiego spektrum chorób nefrologicznych lub powikłań nerkowych innych chorób. Oczywiście, rozproszone zmiany w budowie obu nerek, zmiany w lewej lub prawej nerce - w zależności od stadium procesu patologicznego i jego nasilenia - znacznie obniżają wydolność narządu. Ale objawia się to objawami konkretnej choroby. Czytaj więcej:

• Objawy zapalenia nerek
• Objawy śródmiąższowego zapalenia nerek
• Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek
• Objawy przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek

Formularze

W zależności od stopnia ekspresji na obrazie USG przewlekłe rozlane zmiany w nerkach, dotyczące całego narządu lub jego części, mogą być słabo wyrażone lub niewyraźne; określa się także umiarkowane i wyraźne zmiany rozlane w miąższu i innych strukturach.

Według nefrologów diagnostyczne badanie ultrasonograficzne często nie daje konkretnego wyniku ze względu na brak swoistości obrazów hiperechogenicznych, dlatego do jego interpretacji potrzebna jest korelacja kliniczna. Jakie rodzaje rozproszonych zmian można uwidocznić w określonych chorobach nerek?

Rozlane zmiany w miąższu obu nerek – ze zwiększeniem lub zmniejszeniem jego grubości – mogą występować w przebiegu stanu zapalnego i rozwoju kamicy nerkowej; przy stwardnieniu nerek i zaburzeniach naczyń wewnątrznerkowych; przy anomaliach wrodzonych, chorobach układowych, metabolicznych i immunologicznych.

W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek o charakterze ksanthogranulomatozy, malakoplakii miąższu nerkowego lub chłoniaka mogą występować jednostronne rozsiane zmiany w lewej nerce lub tylko w prawej.

Rozlane zmiany w zatokach nerkowych (zatoki nerkowe z układem kielichów i miedniczek nerkowych w nich zlokalizowanych) mogą wskazywać na zapalenie miedniczek nerkowych i odmiedniczkowe zapalenie nerek (kiedy tkanki zatok stają się gęstsze z powodu stanu zapalnego), a także na wodonercze (z rozszerzeniem wypełnionych moczem struktur kielichowo-miedniczkowych). W fibrolipomatozie w okolicy zatok, w obecności torbieli, kamieni lub guzów, rozlane zmiany dotyczą zarówno układu kielichowo-miedniczkowego, jak i miąższu nerkowego. [ 4 ]

Rozlane zmiany w podścielisku nerki (utworzonym z tkanki łącznej) najczęściej wykrywa się w przypadkach jego nacieku limfoidalnego i makrofagowego w ostrych i przewlekłych chorobach zapalnych (śródmiąższowe i cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek), u chorych z zaburzeniami metabolicznymi lub w wyniku narażenia na toksyny wirusowe lub chemiczne pochodzenia egzogennego. [ 5 ]

Rozlane zmiany ogniskowe w nerkach są charakterystyczne dla stwardnienia nerek, które rozwija się na skutek upośledzenia odpływu moczu, a także dla przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z bliznowaciejącymi zmianami tkankowymi i licznymi ogniskami zaniku.

Rozlane, heterogeniczne zmiany w nerkach charakteryzujące się zwiększeniem ich rozmiarów mogą być związane z chorobą policystyczną i amyloidozą, a lokalizacja takich zmian w miąższu jest możliwa w przypadku złośliwych nowotworów nerek.

Rozlane niespecyficzne zmiany w nerkach często towarzyszą ich zmianom naciekowym (naciekanie komórek) o etiologii zapalnej lub nowotworowej. Takie zmiany (w nowotworach nabłonkowych miąższu nerkowego, raku nerkowokomórkowym lub rdzeniastym, mięsakach, chorobach limfoproliferacyjnych) mogą powiększać nerkę, ale nie mają wyraźnej granicy między zmianą a prawidłowym miąższem. [ 6 ]

Komplikacje i konsekwencje

Pojemność wewnętrzna nerek jest ograniczona, ponieważ nie jest możliwe tworzenie nowych nefronów. Potencjalne powikłania i konsekwencje chorób, w których dochodzi do rozproszonych zmian w strukturach i tkankach nerek, mogą objawiać się:

• zatrzymanie płynów w organizmie i obrzęk tkanek;
• hiperkaliemia (podwyższony poziom potasu we krwi), która wpływa na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego;
• upośledzone wchłanianie zwrotne elektrolitów w kanalikach;
• rozwój ostrego i przewlekłego zespołu nerczycowego;
• postępujący spadek współczynnika filtracji kłębuszkowej i pogorszenie funkcji nerek;
• mocznica i przewlekła niewydolność nerek wymagająca dializy otrzewnowej;
• śpiączka mocznicowa;
• nieodwracalne uszkodzenie nerek – aż do stadium terminalnego. [ 7 ]

Diagnostyka rozproszone zmiany w nerkach

Badanie ultrasonograficzne jest najważniejszą i dość pouczającą częścią badania nerek. Zmiany w ich tkankach i strukturach o charakterze rozproszonym są uwidocznione na monitorze ultrasonograficznym w różny sposób: w postaci bezechogenicznych, echopozytywnych, hipo- lub hiperechogenicznych formacji, obszarów i regionów. [ 8 ]

Objawy echa rozproszonych zmian w nerkach oceniane przez specjalistów diagnostyki ultrasonograficznej są opisywane za pomocą terminologii medycznej i są przeznaczone dla lekarzy, nie dla pacjentów. Więcej informacji w artykułach:

• Objawy ultrasonograficzne patologii nerek i moczowodu
• Tworzenie się bezechogeniczne w nerce

Jednakże na podstawie wyników badania USG nie można ustalić przyczyny rozproszonych zmian w nerkach. Dlatego przeprowadza się pełną diagnostykę – biorąc pod uwagę historię choroby i dolegliwości pacjenta, wykorzystując wszystkie dostępne obecnie metody. [ 9 ]

Przede wszystkim konieczne są badania laboratoryjne: badanie krwi w celu oznaczenia poziomu kreatyniny i azotu mocznikowego, przeciwciał przeciwko receptorowi antyfosfolipazy A2 (PLA2R);

Badania ogólne i biochemiczne moczu, codzienna analiza moczu, badanie obecności białka w moczu, badanie obecności bakterii w moczu, badanie stężenia moczu itp.

W przypadku podejrzenia onkologii i idiopatycznych chorób nefrologicznych konieczne jest wykonanie badania histologicznego wycinka tkanki, w tym celu wykonuje się biopsję punkcyjną nerki.

Diagnostyka instrumentalna oprócz USG obejmuje:

• radiografia;
• urografia wydalnicza z użyciem środka kontrastowego;
• pielografia;
• scyntygrafia;
• USG Doppler nerek;
• tomografia komputerowa nerek;
• obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) nerek.

Diagnostyka różnicowa

Wiele chorób nerek ma niespecyficzne (podobne) objawy i dopiero diagnostyka różnicowa – oparta na kompleksowym badaniu pacjenta i konsultacjach innych specjalistów – pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy.

Leczenie rozproszone zmiany w nerkach

Po rozpoznaniu rozproszonych zmian, ustaleniu ich przyczyny i postawieniu właściwej diagnozy, zaleca się kompleksowe leczenie zdiagnozowanych chorób:

• Leczenie zapalenia nerek
• Jak leczy się śródmiąższowe zapalenie nerek?
• Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek
• Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek
• Leczenie torbieli nerek itp.

Zapobieganie

Eksperci zalecają profilaktykę chorób nerek poprzez leczenie zakażeń układu moczowego, zwłaszcza przewlekłych, oraz monitorowanie ultrasonograficzne pacjentów z przewlekłymi patologiami nefrologicznymi.

Prognoza

W przypadku stwierdzenia rozproszonych zmian w nerkach rokowanie co do ich dalszego stanu może zależeć wyłącznie od przebiegu chorób, które je wywołały. Wiele z nich szybko rozwija się w kierunku niewydolności czynnościowej nerek, niektóre zaś, przy skutecznym leczeniu, są zdolne do częściowej remisji z okresami nawrotów.