Przewlekłe zapalenie opon mózgowych

Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to choroba zapalna, która w przeciwieństwie do postaci ostrej rozwija się stopniowo przez kilka tygodni (czasem dłużej niż miesiąc). Objawy choroby są podobne do objawów ostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych: pacjenci mają ból głowy, wysoką gorączkę, a czasem zaburzenia neurologiczne. W płynie mózgowo-rdzeniowym występują również charakterystyczne zmiany patologiczne.

Epidemiologia

Jedna z najbardziej wyraźnych epidemii zapalenia opon mózgowych miała miejsce w 2009 roku w niebezpiecznych epidemicznie strefach Afryki Zachodniej – w rejonie „pasa opon mózgowych” położonego na południe od Sahary, między Senegalem a Etiopią. Gwałtowny wzrost dotknął takie kraje jak Nigeria, Mali, Niger: zarejestrowano prawie 15 tysięcy przypadków. Podobne ogniska w tych rejonach występują regularnie, mniej więcej co 6 lat, a przyczyną choroby jest najczęściej zakażenie meningokokowe.

Zapalenie opon mózgowych, w tym przewlekłe, charakteryzuje się dość wysokim ryzykiem zgonu. Często pojawiają się komplikacje, natychmiastowe i zdalne.

W krajach europejskich choroba jest odnotowywana znacznie rzadziej - około 1 przypadek na sto tysięcy populacji. Dzieci są bardziej podatne na zachorowanie (około 85% przypadków), chociaż na ogół mogą zachorować ludzie w każdym wieku. Zapalenie opon mózgowych jest szczególnie powszechne u niemowląt.

Patologię po raz pierwszy opisał Hipokrates. Pierwsze oficjalnie odnotowane ogniska zapalenia opon mózgowych miały miejsce w XIX wieku w Szwajcarii, Ameryce Północnej, a następnie w Afryce i Rosji. W tym czasie śmiertelność choroby wynosiła ponad 90%. Liczba ta znacznie spadła dopiero po wynalezieniu i wprowadzeniu do praktyki konkretnej szczepionki. Odkrycie antybiotyków również przyczyniło się do zmniejszenia śmiertelności. Do XX wieku epidemii epidemii było coraz mniej. Ale nawet teraz ostre i przewlekłe zapalenie opon mózgowych uważa się za śmiertelne choroby, które wymagają natychmiastowej diagnozy i leczenia.

Przyczyny przewlekłe zapalenie opon mózgowych

[9]

czynnik sprawczy boreliozy (Borrelia Burgdorferi);

zakażenia grzybicze (m.in. Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [1]

pierwotniaki (na przykład Toxoplasma gondii);

wirusy (w szczególności enterowirusy).

Przewlekłe zapalenie opon mózgowych jest często diagnozowane u pacjentów zakażonych wirusem HIV, zwłaszcza na tle dodania infekcji bakteryjnej i grzybiczej. [2]Ponadto choroba może mieć etiologię niezakaźną. Tak więc przewlekłe zapalenie opon mózgowych czasami występuje u pacjentów z sarkoidozą, [3]toczniem rumieniowatym układowym, [4]reumatoidalnym zapaleniem stawów, zespołem Sjogrena, chorobą Behceta, chłoniakiem, białaczką.[5]

Grzybicze przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może rozwinąć się po wstrzyknięciu kortykosteroidów do przestrzeni zewnątrzoponowej z naruszeniem zasad aseptyki: takie zastrzyki są praktykowane w celu złagodzenia bólu u pacjentów z rwą kulszową. W takim przypadku objawy choroby pojawiają się przez kilka miesięcy po wprowadzeniu.[6], [7]

Aspergiloza mózgu występuje u około 10-20% pacjentów z chorobą inwazyjną i jest wynikiem hematogennego rozprzestrzeniania się organizmu lub bezpośredniego rozprzestrzeniania się zapalenia zatok przynosowych.[8]

W niektórych przypadkach u ludzi diagnozuje się przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ale podczas badań nie wykryto infekcji. W takiej sytuacji mówi się o idiopatycznym przewlekłym zapaleniu opon mózgowych. Warto zauważyć, że ten rodzaj choroby nie reaguje dobrze na leczenie, ale często ustępuje samoistnie – następuje samoleczenie.

Czynniki ryzyka

Czynnikami prowokującymi rozwój przewlekłego zapalenia opon mózgowych może być prawie każda patologia zakaźna, która powoduje proces zapalny. Osłabiony układ odpornościowy dodatkowo zwiększa ryzyko.

Osoba może zarazić się chorobą zakaźną od pacjenta lub nosiciela bakterii (nosiciela wirusa) - osoby na zewnątrz zdrowej, która jest zaraźliwa dla innych. Zakażenie może być przenoszone przez unoszące się w powietrzu kropelki lub przez kontakt domowy w zwykłych, codziennych warunkach - na przykład podczas używania wspólnych sztućców, całowania, a także podczas wspólnego zamieszkania (obóz, koszary, schronisko itp.).

Ryzyko rozwoju przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych znacznie wzrasta u dzieci z niedojrzałą ochroną immunologiczną (niemowlęctwo), u osób podróżujących w rejony niebezpieczne epidemicznie, u pacjentów ze stanami niedoboru odporności. Niekorzystny wpływ ma również palenie i nadużywanie alkoholu.

Patogeneza

W patogenetycznym mechanizmie rozwoju przewlekłego zapalenia opon mózgowych wiodącą rolę odgrywają procesy zakaźno-toksyczne. Są one spowodowane bakteriemią na dużą skalę z wyraźnym rozkładem bakterii i uwalnianiem toksycznych produktów do krwi. Narażenie na endotoksyny jest spowodowane uwalnianiem toksyn ze ścian komórkowych patogenu, co pociąga za sobą naruszenie hemodynamiki, mikrokrążenia, prowadzi do intensywnych zaburzeń metabolicznych: stopniowo narasta niedobór tlenu i kwasica, pogarsza się hipokaliemia. Cierpią na tym układy krzepnięcia i antykoagulacji krwi. W pierwszym etapie procesu patologicznego obserwuje się nadkrzepliwość ze wzrostem poziomu fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia, aw drugim etapie fibryna wypada w małych naczyniach i tworzą się skrzepy krwi. Wraz z dalszym spadkiem poziomu fibrynogenu we krwi wzrasta prawdopodobieństwo krwotoków, krwawienia do różnych narządów i tkanek organizmu.

Wejście patogenu do błon mózgowych staje się początkiem rozwoju objawów i obrazu patomorfologicznego przewlekłego zapalenia opon mózgowych. Najpierw proces zapalny wpływa na błonę miękką i pajęczynówki, następnie może przenieść się do substancji mózgowej. Rodzaj zapalenia jest głównie surowiczy, a nieleczony przechodzi w postać ropną. Charakterystyczną cechą przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest stopniowo narastające uszkodzenie korzeni rdzenia kręgowego i nerwów czaszkowych.

Objawy przewlekłe zapalenie opon mózgowych

Główne objawy przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych to uporczywy ból głowy (prawdopodobnie w połączeniu z napięciem mięśni potylicznych i wodogłowiem), radikulopatia z neuropatią nerwów czaszkowych, zaburzenia osobowości, zaburzenia pamięci i sprawności umysłowej oraz inne zaburzenia poznawcze. Te manifestacje mogą występować jednocześnie lub oddzielnie od siebie.

Z powodu pobudzenia zakończeń nerwowych błon mózgowych silny ból głowy uzupełnia ból szyi i pleców. Może rozwinąć się wodogłowie i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, co z kolei powoduje nasilenie bólu głowy, wymiotów, apatii, senności i drażliwości. Obserwuje się obrzęk nerwów wzrokowych, pogorszenie funkcji wzrokowej, niedowład spojrzenia ku górze. Może dojść do uszkodzenia nerwu twarzowego.

Wraz z zaburzeniami naczyniowymi pojawiają się problemy poznawcze, zaburzenia zachowania i drgawki. Mogą rozwinąć się ostre incydenty naczyniowo-mózgowe i mielopatia.

Wraz z rozwojem podstawowego zapalenia opon mózgowych na tle pogorszenia widzenia stwierdza się osłabienie mięśni mimicznych, pogorszenie słuchu i węchu, upośledzoną wrażliwość, osłabienie mięśni żucia.

Wraz z zaostrzeniem procesu zapalnego mogą rozwinąć się powikłania w postaci obrzęku i obrzęku mózgu, wstrząsu zakaźnego i toksycznego wraz z rozwojem DIC.

Pierwsze znaki

Ponieważ przewlekłe zapalenie opon mózgowych postępuje powoli, pierwsze oznaki patologii nie są od razu odczuwalne. Proces zakaźny objawia się stopniowym wzrostem temperatury, bólem głowy, ogólnym osłabieniem, utratą apetytu, a także objawami reakcji zapalnej poza ośrodkowym układem nerwowym. U osób z obniżoną odpornością temperatura ciała może mieścić się w normalnym zakresie.

Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych należy najpierw wykluczyć, jeśli pacjent ma uporczywy ból głowy, wodogłowie, postępujące upośledzenie funkcji poznawczych, zespół korzeniowy, neuropatię czaszkową. W przypadku tych objawów należy wykonać nakłucie lędźwiowe lub przynajmniej wykonać rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową.

Najbardziej prawdopodobnymi początkowymi objawami przewlekłego zapalenia opon mózgowych są:

• wzrost temperatury (stabilna wydajność w granicach 38-39 ° C);
• bół głowy;
• zaburzenia psychomotoryczne;
• pogorszenie chodu;
• podwójne widzenie;
• konwulsyjne drganie mięśni;
• problemy wzrokowe, słuchowe, węchowe;
• objawy oponowe o różnym nasileniu;
• naruszenia mięśni twarzy, odruchów ścięgnistych i okostnowych, pojawienie się spastycznych motywów i paraparezy, rzadko - porażenie z nadmierną lub hipoestezją, zaburzenia koordynacji;
• zaburzenia korowe w postaci zaburzeń psychicznych, częściowej lub całkowitej amnezji, halucynacji słuchowych lub wzrokowych, stanów euforycznych lub depresyjnych.

Objawy przewlekłego zapalenia opon mózgowych mogą trwać miesiącami, a nawet latami. W niektórych przypadkach pacjenci mogą zauważyć widoczną poprawę, po której następuje nawrót.

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje przewlekłego zapalenia opon mózgowych są prawie niemożliwe do przewidzenia. W większości przypadków rozwijają się one w długim okresie i można je wyrazić w następujących zaburzeniach:

• powikłania neurologiczne: padaczka, otępienie, ogniskowe wady neurologiczne;
• powikłania ogólnoustrojowe: zapalenie wsierdzia, zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, zapalenie stawów;
• nerwoból, porażenie nerwów czaszkowych, niedowład połowiczy kontralateralny, uszkodzenie narządów wzroku;
• utrata słuchu, migrena.

W wielu przypadkach prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań zależy zarówno od przyczyny przewlekłego zapalenia opon mózgowych, jak i od stanu układu odpornościowego danej osoby. Zapalenie opon mózgowych spowodowane infekcją pasożytniczą lub grzybiczą jest trudniejsze do wyleczenia i ma tendencję do ponownego rozwoju (szczególnie u pacjentów zakażonych wirusem HIV). Szczególnie niekorzystne rokowanie ma przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które rozwinęło się na tle białaczki, chłoniaka czy raka.

Diagnostyka przewlekłe zapalenie opon mózgowych

Jeśli istnieje podejrzenie przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, konieczne jest wykonanie pełnej morfologii krwi i nakłucia kręgosłupa w celu zbadania płynu mózgowo-rdzeniowego (jeśli nie ma przeciwwskazań). Po nakłuciu lędźwiowym krew jest badana w celu oceny poziomu glukozy.

Dodatkowe testy:

• chemia krwi;
• określenie formuły leukocytów;
• kulturowe badanie krwi za pomocą PCR.

W przypadku braku przeciwwskazań nakłucie lędźwiowe wykonuje się jak najszybciej. Próbka płynu mózgowo-rdzeniowego jest wysyłana do laboratorium: ta procedura ma podstawowe znaczenie dla diagnozy przewlekłego zapalenia opon mózgowych. Norma określa:

• liczba komórek, białko, glukoza;
• Barwienie Grama, hodowla, PCR.

Następujące objawy mogą wskazywać na obecność zapalenia opon mózgowych:

• zwiększone ciśnienie;
• zmętnienie płynu mózgowo-rdzeniowego;
• zwiększona liczba leukocytów (głównie neutrofili wielojądrzastych);
• podwyższony poziom białka;
• niska wartość stosunku glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym i krwi.

Inne materiały biologiczne, takie jak próbki moczu lub plwociny, mogą być pobierane do hodowli bakteryjnej.

Diagnostyka instrumentalna może obejmować rezonans magnetyczny i tomografię komputerową, biopsję zmienionej skóry (z kryptokokozą, toczniem rumieniowatym układowym, boreliozą, trypanosomatozą) lub powiększonymi węzłami chłonnymi (z chłoniakiem, gruźlicą, sarkoidozą, kiłą wtórną lub zakażeniem wirusem HIV).

Przeprowadzane jest dokładne badanie przez okulistę. Możliwe jest rozpoznanie zapalenia błony naczyniowej oka, suchego zapalenia rogówki i spojówki, zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego, pogorszenia funkcji widzenia z powodu wodogłowia.

W badaniu ogólnym stwierdza się aftowe zapalenie jamy ustnej, hipopyon lub zmiany wrzodziejące - w szczególności charakterystyczne dla choroby Behceta.

Powiększenie wątroby i śledziony może wskazywać na obecność chłoniaka, sarkoidozy, gruźlicy, brucelozy. Ponadto można podejrzewać przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, jeśli istnieją dodatkowe źródła infekcji w postaci ropnego zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok, przewlekłych patologii płuc lub czynników prowokujących w postaci śródpłucnego przecieku krwi.

Bardzo ważne jest prawidłowe i pełne zbieranie informacji epidemiologicznych. Najważniejsze dane anamnestyczne to:

• obecność gruźlicy lub kontakt z pacjentem z gruźlicą;
• podróże do regionów niekorzystnych epidemiologicznie;
• obecność stanów niedoboru odporności lub gwałtowne osłabienie odporności.[10]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się przy różnych typach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (wirusowe, gruźlicze, borelioza, grzybicze, wywołane przez pierwotniaki), a także:

• z aseptycznym zapaleniem opon mózgowych związanym z patologiami ogólnoustrojowymi, procesami nowotworowymi, chemioterapią;
• z wirusowym zapaleniem mózgu;
• z ropniem mózgu, krwotokiem podpajęczynówkowym;
• z neoblastozami ośrodkowego układu nerwowego.

Podczas diagnozowania przewlekłego zapalenia opon mózgowych opierają się na wynikach badania płynu mózgowo-rdzeniowego, a także na informacjach uzyskanych podczas diagnozy etiologicznej (wysiew, reakcja łańcuchowa polimerazy).[11]

Leczenie przewlekłe zapalenie opon mózgowych

W zależności od pochodzenia przewlekłego zapalenia opon mózgowych lekarz przepisuje odpowiednie leczenie:

• w przypadku rozpoznania gruźlicy, kiły, boreliozy lub innego procesu bakteryjnego zaleca się terapię antybiotykową zgodnie z wrażliwością określonych mikroorganizmów;
• w przypadku infekcji grzybiczej przepisywane są środki przeciwgrzybicze, głównie amfoterycyna B, flucytozyna, flukonazol, worykonazol (doustnie lub w zastrzykach);
• w przypadku rozpoznania niezakaźnego charakteru przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych – w szczególności sarkoidozy, zespołu Behçeta – przez długi czas przepisywane są kortykosteroidy lub leki immunosupresyjne;
• jeśli przerzuty nowotworowe znajdują się w błonach mózgu, łączy się radioterapię okolicy głowy i chemioterapię.

W przewlekłym zapaleniu opon mózgowych wywołanym przez kryptokokozę amfoterycynę B przepisuje się razem z flucytozyną lub flukonazolem.

Ponadto stosuje się leczenie objawowe: zgodnie ze wskazaniami stosuje się leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, moczopędne i odtruwające.[12]

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi przewlekłego zapalenia opon mózgowych obejmują następujące zalecenia:

• przestrzeganie zasad higieny osobistej;
• unikanie bliskiego kontaktu z chorymi;
• włączenie do diety żywności bogatej w witaminy i minerały;
• w okresach wzrostu zachorowalności sezonowej, unikanie przebywania w zatłoczonych miejscach (zwłaszcza w pomieszczeniach);
• picie tylko przegotowanej lub butelkowanej wody;
• wykorzystanie termicznie przetworzonych produktów mięsnych, mlecznych i rybnych;
• unikanie kąpieli w stojącej wodzie;
• przeprowadzanie czyszczenia na mokro pomieszczeń mieszkalnych co najmniej 2-3 razy w tygodniu;
• ogólne stwardnienie ciała;
• unikanie stresu, hipotermii;
• prowadzenie aktywnego trybu życia, wspieranie aktywności fizycznej;
• terminowe leczenie różnych chorób, zwłaszcza pochodzenia zakaźnego;
• rzucenie palenia, picie alkoholu i narkotyków;
• odmowa samoleczenia.

W wielu przypadkach przewlekłemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych można zapobiegać poprzez szybką diagnozę i leczenie chorób ogólnoustrojowych.