Powikłania po zapaleniu opon mózgowych

Zapalenie miękkich błon mózgowych, zwłaszcza w ciężkiej postaci, jest obarczone długotrwałymi konsekwencjami i zagraża życiu, a wiele powikłań zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest nieodwracalnych i prowadzi do niepełnosprawności.[1]

Epidemiologia

Według WHO, na podstawie badań, większość (70%) pacjentów z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych ma wodogłowie, a poważne zaburzenia nim wywołane występują u prawie 90% pacjentów.

Należy również zauważyć, że rozwój powikłań neurologicznych często występuje w przypadku zapalenia opon mózgowych o etiologii bakteryjnej. W przypadku zarażenia opon mózgowych przez bakterie Streptococcus pneumonia i rozwoju pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych śmiertelność sięga 20%, a powikłania, takie jak uszkodzenie mózgu, paraliż i trudności w uczeniu się, obserwuje się u 25-50% pacjentów, którzy przeżyli.

U dzieci po pneumokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych utrata słuchu jest powikłaniem w 14-32% przypadków. Powikłanie to występuje średnio u 13,5% pacjentów z meningokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych oraz w 20% przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez Haemophilus influenzae.

Przyczyny powikłania zapalenia opon mózgowych

Infekcjoniści i neurolodzy wiążą przyczyny rozwoju powikłań  zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych  z dysfunkcjami komórek (w tym neuronów) uszkadzanych przez toksyny i przeciwciała krążące we krwi meningokoków (Neisseria meningitidis), pneumokoków (Streptococcus pneumoniae), paciorkowców z grupy Streptococcus agalactiae B, Listeria (Listeria monocytogenes), Haemophilus influenzae, E. Coli (Escherichia coli), enterowirusy z rodziny Picornaviridae, wirusy Coxsackie i ECHO, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster.[2]

Pokonując barierę krew-mózg, mogą przenikać nie tylko do błon mózgowych i przestrzeni podpajęczynówkowej, ale także do jego miąższu.

Ponadto w zmianach neuronów - podczas inwazji infekcji i wywołanego przez nią procesu zapalnego - pewną rolę odgrywa bardziej agresywna reakcja komórek odpornościowych mikrogleju i opony twardej: przeciwciała (IgG i IgM) wytwarzane w celu niszczenia bakterii lub Wirusy mogą nasilać humoralną podoponową (podoponową) odpowiedź immunologiczną, prowadząc do uszkodzenia komórek i rozwoju różnych konsekwencji neuropsychiatrycznych.[3]

Czynniki ryzyka

Istnieją takie kluczowe czynniki ryzyka rozwoju poważnych powikłań zapalenia opon mózgowych, jak:

• wiek osób starszych i dzieci (zwłaszcza pierwszy rok życia);
• stany niedoboru odporności;
• ciężka postać zapalenia opon mózgowych, w szczególności ropna;
• przejściowy przebieg kliniczny choroby;
• długi okres prodromalny procesu zapalnego;
• upośledzona świadomość przy pierwszych objawach choroby;
• późne wykrycie choroby z powodu opóźnień w szukaniu pomocy medycznej;
• przedwczesne lub niewystarczające  leczenie zespołu zatrucia gorączkowego  i samego zapalenia opon mózgowych - z opóźnionym rozpoczęciem antybiotykoterapii.

Patogeneza

Mechanizm uszkodzenia struktur mózgowych i ośrodkowego układu nerwowego, czyli patogenezę rozwoju powikłań zapalenia błon miękkich mózgu pochodzenia bakteryjnego i wirusowego, rozważany jest w publikacjach:

• Ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowych
• Gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych (gruźlicze zapalenie opon mózgowych)
• Wirusowe zapalenie opon mózgowych
• Enterowirusowe zapalenie opon mózgowych
• Poważne zapalenie opon mózgowych
• ropne zapalenie opon mózgowych

Na przykład mechanizm gromadzenia się płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) w komorach mózgu (wodogłowie lub obrzęk mózgu) w bakteryjnym - w tym gruźliczym - zapaleniu opon mózgowych tłumaczy się tym, że odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego po opuszczeniu czwartego Komorze mózgowej zapobiega zablokowanie wysięku kosmków błony pajęczynówki (pajęczynówki) mózgu w otworach środkowych i bocznych (otwory Magendie i Luschki) przestrzeni podpajęczynówkowej.

A wodogłowie, obrzęk i ogniskowe nacieki ropne tkanek mózgu prowadzą do ich martwicy i powodują bóle głowy, problemy z widzeniem i pamięcią, drgawki, zaburzenia koordynacji itp.

Objawy powikłania zapalenia opon mózgowych

Przy powikłaniach zapalenia opon mózgowych pojawiają się objawy ze względu na charakter, lokalizację i stopień uszkodzenia komórek błon i substancji mózgowej - po zniknięciu ostrego zapalenia i  objawów zespołu oponowego . Chociaż pierwsze oznaki, że choroba spowoduje powikłania i długoterminowe konsekwencje, mogą pojawić się w ostrej fazie. Jest to ociężałość w głowie i słabo kontrolowany  ból głowy , a także  zwiększone ciśnienie śródczaszkowe (nadciśnienie śródczaszkowe) , które objawia się nudnościami i wymiotami, napadami pocenia się, ogólnym osłabieniem, podwójnym widzeniem (podwójnym widzeniem), przyćmieniem świadomości i może prowadzić do powstawanie przepukliny mózgowej.[4]

Napady padaczkowe są jednym z objawów klinicznych bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a gdy wystąpią w ciągu pierwszych trzech dni i są trudne do stłumienia, pacjent najprawdopodobniej nie będzie w stanie uniknąć uporczywych powikłań neurologicznych.

Oprócz wodogłowia liczne ogólnoustrojowe i neurologiczne powikłania bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, w tym powikłania meningokokowego i pneumokokowego zapalenia opon mózgowych, mogą objawiać się:

• obrzęk mózgu ;[5]
• zaburzenia koordynacji ruchów i równowagi –  zespół przedsionkowo-ataksyjny ;[6]
• drgawki i napady  padaczki ;[7]
• częściowy lub całkowity  neurosensoryczny (sensoryczny) ubytek słuchuzwiązany z paraliżem VIII pary nerwów czaszkowych (n. Vestibulocochlearis);[8]
• pogorszenie lub utrata wzroku z powodu  zapalenia nerwu wzrokowego  (II para nerwów czaszkowych - n. Opticus);[9]
• zaburzenia mowy -  dyzartria opuszkowa ;[10]
• problemy z pamięcią i koncentracją, wskazujące na zaburzenia poznawcze;[11]
• powstanie wysięku między pajęczynówką a oponą twardą -  ropniak podtwardówkowy , [12], który może prowadzić do  ropnia mózgu , [13], aw przypadku grzybiczego  kryptokokowego zapalenia opon mózgowych  , do kryptokoków;[14]
• rozprzestrzenianie się stanu zapalnego do tkanki mózgowej prowadzące do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, które często powoduje nieodwracalne uszkodzenie mózgu;
• śpiączka  mózgowa .

Istnieją takie powikłania gruźliczego zapalenia opon mózgowych, jak zrost podstawny lub  optochiasmatyczne zapalenie pajęczynówki  z drgawkami i zaburzeniami widzenia z powodu uszkodzenia nerwu wzrokowego i jego błon; powstawanie w mózgu ziarniniakowatej formacji podobnej do guza - gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych; zapalenie tętnic (zapalenie ścian) małych lub dużych naczyń. [15]Jak tłumaczą lekarze, rozległe powikłania naczyniowe u pacjentów z uszkodzeniami opon mózgowo-rdzeniowych wywołanymi przez Mycobacterium tuberculosis występują w wyniku zawału mózgu (np. Udaru niedokrwiennego) w okolicy tętnicy środkowej i podstawnej mózgu, pnia mózgu i móżdżku. Ich konsekwencje objawiają się zaburzeniami neurologicznymi, które z czasem mogą się zmniejszać.

Chociaż rozwój nadciśnienia mózgowego w zapaleniu opon o podłożu wirusowym jest rzadszy niż w przypadku infekcji bakteryjnej, w ostrej fazie choroby mogą wystąpić powikłania wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w postaci wodogłowia i obrzęku mózgu. Ale wraz z poprawą stanu zdrowia zmniejsza się ryzyko długoterminowych konsekwencji, ale nadal się rozwijają. Są to: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie mięśnia sercowego (mięsień sercowy), porażenie wiotkie i osłabienie mięśni, napadowe bóle głowy, zaburzenia snu i pamięci, łagodne zaburzenia poznawcze.

Komplikacje i konsekwencje

Główne powikłania ropnego zapalenia opon mózgowych [16], [17]to:

• wodogłowie i obrzęk mózgu;
• uszkodzenie nerwów czaszkowych z częściowym porażeniem (niedowładem) kończyn, zaburzeniami mowy, obniżoną percepcją sygnałów wzrokowych;
• rozwój zapalenia ścian komór mózgu - zapalenie  komór ;[18]
• zakrzepica naczyń mózgowych i zawał mózgu;
• ropniak i ropnie mózgu;
• zanik mózgu;
• posocznica  i posocznica z szybkim rozwojem wstrząsu septycznego i  DIC u dzieci  (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe).

Oprócz zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, rozwoju zespołów wodogłowia i konwulsji, powikłania surowiczego zapalenia opon mózgowych obejmują zapalenie nerwu wzrokowego.

Opisując powikłania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci, lekarze i badacze zauważają, że u noworodków prowadzi to do poważnych konsekwencji w około 20-50% przypadków. Najczęstszymi powikłaniami są obrzęk mózgu, utrata słuchu i wzroku, przedłużające się drgawki, padaczka, zahamowanie rozwoju psychomotorycznego oraz  dysfunkcja struktur mózgowych .

U starszych dzieci, na tle obrzęku mózgu i wodogłowia (który może rozwinąć się na początku choroby lub kilka tygodni po rozpoznaniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych), możliwe są dysfunkcje aparatu mowy spowodowane uszkodzeniem nerwów czaszkowych i ogniskowym deficytem neurologicznym; niedowład połowiczy, zmiany psychiczne i pogorszenie funkcji poznawczych.[19]

Diagnostyka powikłania zapalenia opon mózgowych

W diagnostyce powikłań zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych biorą udział lekarze różnych specjalizacji, ale  badanie sfery neuropsychicznej  każdego pacjenta jest obowiązkowe.[20]

Główne testy obejmują badanie krwi - ogólne, biochemiczne, na poziom przeciwciał; analiza płynu mózgowo-rdzeniowego .

Przy pomocy obrazowania komputerowego i/lub  rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu  przeprowadza się instrumentalną diagnostykę powikłań zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o dowolnej etiologii. Stosuje się również  echoencefalografię ultrasonograficzną  i  elektroencefalografię ; z problemami ze słuchem uciekają się do  tympanometrii  i  elektrokochleografii  itp.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa może być wymagana w szczególności w celu zidentyfikowania innych czynników patogenetycznych istniejących objawów, na przykład guzów mózgu.

Leczenie powikłania zapalenia opon mózgowych

Pomimo wysokiej śmiertelności, odpowiednie leczenie powikłań ogólnoustrojowych i neurologicznych oraz agresywna terapia przeciwdrobnoustrojowa w  leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych  są niezbędne do poprawy wyników terapeutycznych.

Tak więc w leczeniu obrzęku mózgu konieczne jest: monitorowanie czynności oddechowej i poziomu ciśnienia śródczaszkowego, kontrolowana hiperwentylacja płuc, wprowadzenie roztworu

Osmotyczny moczopędny (Mannitol) i dożylne zastrzyki kortykosteroidów. Rozległy obrzęk mózgu można również leczyć chirurgicznie za pomocą drenażu komór mózgu (kraniotomia dekompresyjna).

Leczenie łagodnego wodogłowia może obejmować leczenie lekami lekami moczopędnymi i sterydami, ale w formie obturacyjnej uciekać się do drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego, który można wykonać poprzez czasowe lub stałe założenie przecieku komorowo-otrzewnowego lub za pomocą endoskopowej ventriculostomii trzeciej komora mózgowa.

Jeśli jama ropnia mózgu jest dostępna chirurgicznie, wykonuje się również jej drenaż.

W przypadku uporczywych drgawek stosuje się leki przeciwdrgawkowe - leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, fenytoina, gabapentyna itp.).

Logopedzi zajmują się zaburzeniami mowy, ponadto w leczeniu dyzartrii opuszkowej stosuje się nootropy - leki związane ze stymulantami neurometabolicznymi: Piracetam, Ceriton, Finlepsin itp.

Implanty ślimakowe służą do poprawy słuchu.[21]

Zapobieganie

W zapobieganiu powikłaniom neurologicznym bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych najskuteczniejsza jest profilaktyka pierwotna zakażeń: nadzór epidemiologiczny i szczepienie dzieci przeciwko meningokokom z grupy serologicznej A i C, Haemophilus influenzae,  szczepienie przeciwko zakażeniu pneumokokami ,  szczepienie przeciwko zakażeniu meningokokami .

Prognoza

Trudno przewidzieć wynik powikłań układowych i neurologicznych zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o dowolnej etiologii, biorąc pod uwagę stosunkowo wysoką śmiertelność tej choroby – do 30%.