Podwójne widzenie: lornetka, jednooczna

Upośledzenie wzroku, w którym osoba patrzy na jeden przedmiot i widzi dwa (w płaszczyźnie pionowej lub poziomej), określane jest jako podwójne widzenie (od greckiego diploos - podwójne i ops - oko). [1]

Epidemiologia

Według badań klinicznych w 89% przypadków podwójne widzenie jest obuoczne. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jest główną przyczyną podwójnego widzenia w 3-15% przypadków.

Podwójne widzenie obserwuje się u 50-60% pacjentów z miasthenia gravis i postępującym porażeniem nadjądrowym.

W przypadku podwójnego widzenia tylko w jednym oku do 11% przypadków jest spowodowanych urazem twarzy, chorobą tarczycy lub problemami z oczami związanymi z wiekiem. I u prawie tej samej liczby pacjentów to zaburzenie widzenia występuje z powodu naruszenia funkcji wyższych mechanizmów kontrolowania ruchów gałek ocznych.

Przyczyny podwójne widzenie

Eksperci nazywają takie główne przyczyny tego zaburzenia wzroku,  [2]jak:

• problemy okulistyczne w postaci zmętnienia soczewki (zaćma) lub ciała szklistego, uszkodzenia siatkówki lub tęczówki, nieprawidłowości rogówki -  stożek rogówki, wady refrakcji (w szczególności  astygmatyzm nieskorygowany ), czasami - suchość oczu i niedobór filmu łzowego, a także idiopatyczne zapalenie lub obrzęk oczodołu;
• ograniczenie ruchu jednego lub więcej mięśni zewnątrzgałkowych (okoruchowych), które zapewniają ruchomość gałek ocznych i utrwalają ich położenie – z powodu ich osłabienia w  miastenii gravis  (miasthenia gravis), a także z powodu niedowładu/porażenia.

Uszkodzenia nerwów czaszkowych, pnia mózgu i choroby demielinizacyjne (zapalenie rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, zespół Guillain-Barré) mogą powodować podwójne widzenie w przypadku uszkodzenia nerwów czaszkowych  [3] unerwiających mięśnie oka. Podwójne widzenie jest jednym z przejawów zmian zwyrodnieniowych w ośrodkowym układzie nerwowym - pniu mózgu i zwojach podstawy mózgu - z  postępującym porażeniem nadjądrowym , chorobą Parkinsona, a także uszkodzeniami struktur autonomicznego układu nerwowego, jak w  zespole Parino .

Podwójne widzenie pourazowe – w większości przypadków po uderzeniu w twarz, a także złamaniu oczodołu (dna oczodołu) – wiąże się z uszkodzeniem nerwu czaszkowego III, co prowadzi do odnerwienia mięśnia prostego okoruchowego dolnego (m Rectus gorszy).

Z powodu upośledzenia krążenia mózgowego po udarze pojawia się podwójne widzenie - krwotoczny (krwotok śródmózgowy) lub niedokrwienny (zawał mózgu). Podwójne widzenie pochodzenia naczyniowego rozwija się w przypadkach ziarniniakowego zapalenia aorty i jej odgałęzień -  olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic , a także tętniaka wewnątrzczaszkowego.

Podwójne widzenie w cukrzycy lub problemach z tarczycą, takich jak  autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie tarczycy , jest uważane za podwójne widzenie w oftalmopatii endokrynnej. W pierwszym przypadku przyczyną jest niepełny paraliż nerwu okoruchowego - oftalmoplegia cukrzycowa  (oftalmopareza) . A przy zapaleniu tarczycy dochodzi do przerostu tkanki mięśniowego lejka oczodołu z  wytrzeszczem .

Deformacja krążków międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa i ucisk tętnicy kręgowej ze zwężeniem jej światła i pogorszeniem trofizmu tkanek nerwowych wyjaśnia podwójne widzenie w steochondrozie szyjnej .

Podwójne widzenie alkoholowe jest uważane za część  polineuropatii alkoholowej  ; krytyczny brak tiaminy (witaminy B1) w organizmie osób przewlekle uzależnionych od alkoholu prowadzi do tzw. Encefalopatii Wernickego, w której cierpi pień mózgu i III para nerwów mózgowych.

Podwójne widzenie może wystąpić po operacji oka z powodu zaćmy, jaskry, zeza lub odwarstwienia siatkówki z powodu uszkodzenia mięśni zewnątrzgałkowych.

Dlaczego u dzieci może być podwójne widzenie? Przede wszystkim zez utajony  -  heteroforia  , chociaż niedopasowaniu spojrzenia przy urodzeniu lub w pierwszych latach życia nie może towarzyszyć podwojenie, ponieważ rozwijający się OUN dziecka jest w stanie stłumić obraz odbierany przez zbaczające oko. W takim przypadku istnieje ryzyko utraty wzroku w tym oku.

O tym, kiedy i dlaczego łączy się zez i podwójne widzenie, przeczytaj w publikacjach:

• Zez towarzyszący
• Zez porażenny

Podwójne widzenie występuje w wielu genetycznie uwarunkowanych zespołach u dzieci, na przykład w  zespole Arnolda-Chiari , zespole Duane, zespole Browna itp.

Ponadto wystąpienie podwójnego widzenia może być spowodowane uszkodzeniem tkanek mózgu (neuronów podkorowych) przez wirus odry (Measles morbillivirus), co prowadzi do rozwoju  podostrego stwardniającego zapalenia mózgu .

Przeczytaj także -  Upośledzone ruchy gałek ocznych z podwójnym widzeniem

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka obejmują:

• urazowe uszkodzenie mózgu z porażeniem nerwu bloczkowego, podwyższonym ciśnieniem mózgowym, powstaniem  przetoki szyjno-jamistej ;
• siniaki i rany oczu ;
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (zapalenie opon mózgowych);
• przewlekłe nadciśnienie tętnicze (zagrażające rozwojowi udaru);
• cukrzyca;
• podwyższone poziomy hormonów tarczycy z tyreotoksykozą lub  rozlanym wolem toksycznym (choroba Gravesa-Basedowa) ;
• półpasiec (półpasiec z uszkodzeniem zwojów nerwów mózgowych wirusa Varicella zoster);
• nowotwory śródmózgowe i szczękowo-twarzowe (w tym torbielowate);
• anomalie anatomiczne czaszki twarzy we wrodzonych (zespołowych) dysostozach i  ocznych objawach kraniosynostozy .

Patogeneza

Ruchy gałek ocznych przenoszą bodźce wzrokowe do centralnego dołka (dołek centralny) plamki żółtej lub plamki żółtej siatkówki, a także utrzymują fiksację dołka centralnego na poruszającym się przedmiocie lub podczas ruchów głowy. Ruchy te zapewnia narząd ruchu gałki ocznej: nerwy gałkoruchowe i jądra w pniu mózgu, struktury przedsionkowe, mięśnie zewnątrzgałkowe.

Biorąc pod uwagę mechanizm rozwoju podwójnego widzenia, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia jądrowych i podjądrowych zaburzeń ruchu gałek ocznych w uszkodzeniach dowolnego nerwu pełniącego funkcje mięśni zewnątrzgałkowych:

• nerw okoruchowy  (III para - nervus oculomotorius), [4]
• nerw bloczkowy  (para IV - nervus trochlearis), [5]
• nerw abducens  (para VI - nervus abducens).

Wszystkie przechodzą z pnia mózgu lub mostka do przestrzeni podpajęczynówkowej, a następnie zbiegają się w zatokach jamistych (zatokach jamistych) wypełnionych krwią żylną (zatokach jamistych) po bokach przysadki mózgowej. I te zatoki, nerwy obok siebie idą do górnej szczeliny oczodołowej, a z niej każdy z nich przechodzi do „swojego” mięśnia, tworząc połączenie nerwowo-mięśniowe.

Tak więc zmiany powodujące podwójne widzenie mogą być obecne w tych nerwach, w tym w otaczających strukturach, a także w patologii mięśni zewnątrzgałkowych i dysfunkcji połączenia nerwowo-mięśniowego (charakterystyczne dla miastenii). [6]

Kluczową rolę w patogenezie podwójnego widzenia odgrywają także nadjądrowe (nadjądrowe) zaburzenia ruchu gałek ocznych, które występują, gdy zmiany znajdują się powyżej poziomu jąder nerwu okoruchowego – w korze mózgowej, odcinku przednim i guzku górnym śródmózgowia, w móżdżek. Należą do nich toniczne odchylenie wzroku, zaburzenia sakkadowe (szybkie) i płynnego tropienia (jednoczesny ruch obu oczu pomiędzy fazami fiksacji wzroku). Upośledzenie ostrości wzroku z podwójnym widzeniem; brak zbieżności (informacje o osiach wizualnych); niewystarczalność rozbieżności (hodowla osi wzrokowych); anomalie fuzji (fuzja dwudołkowa) - łączenie wzbudzeń wizualnych z odpowiednich obrazów siatkówki w jedną percepcję wzrokową.

Patogenezę podwójnego widzenia omówiono szerzej w publikacji  Dlaczego podwójne widzenie i co robić?

Formularze

Istnieją różne rodzaje podwójnego widzenia. Wraz ze zmianą osi widzenia podwójne widzenie znika, gdy jedno oko jest zamknięte, ale w przypadku problemów okulistycznych (patologie soczewki, rogówki lub siatkówki) obserwuje się podwójne widzenie - podwójne widzenie, które występuje podczas patrzenia jednym oko. Ale kiedy pacjenci z jednoocznym podwójnym widzeniem o dowolnej etiologii zamykają chore oko, widzą jeden obraz.

Podwójne widzenie w obu oczach - podwójne widzenie obuoczne - występuje, gdy obrazy odbierane przez dwoje oczu nie są całkowicie zgodne, przesuwając się względem siebie. Takie przemieszczenie może nastąpić nagle w wyniku uszkodzenia naczyń podczas udaru, a stopniowy postęp patologii jest charakterystyczny dla uszkodzenia kompresyjnego któregokolwiek z nerwów okoruchowych czaszki. Jednocześnie obraz przestaje się podwajać, jeśli osoba zamknie jedno oko.

W zależności od płaszczyzny przemieszczenia podwójne widzenie może być pionowe, poziome i nachylone (skośne i skrętne).

Podwójne widzenie w płaszczyźnie pionowej - podwójne widzenie w pionie / podwójne widzenie przy patrzeniu w dół - jest wynikiem porażenia lub  uszkodzenia nerwu bloczkowego (IV) , który unerwia mięsień skośny górny oka (m.obliquus superior). Często obserwuje się ją w przypadku miastenii, nadczynności tarczycy, nowotworu zlokalizowanego w oczodołu i zmian nadjądrowych. A w przypadku urazu oczodołu podciśnienie w zatokach przynosowych może wywierać ucisk na dolną ścianę oczodołu, zatrzymując mięsień prosty dolny oka, co prowadzi do podwójnego widzenia pionowego z niemożnością podnieś chore oko do góry - to znaczy patrząc w dół. Ale uszkodzenie nerwu czaszkowego odwodzącego (VI) powoduje podwójne widzenie, gdy patrzy się z boku.

Cecha podwójnego widzenia poziomego, na którą cierpi wielu pacjentów z chorobą Parkinsona i stwardnieniem rozsianym, objawia się dopiero po dłuższej obserwacji obiektów znajdujących się blisko siebie. Powstanie tego typu podwójnego widzenia jest również najczęściej związane z porażeniem nerwu VI i upośledzeniem unerwienia mięśnia prostego bocznego (m. Rectus lateralis), prowadzącym do esotropii (zeza zbieżnego); z niedostateczną rozbieżnością w starszym wieku, idiopatyczną niezdolnością do wyrównania oczu podczas skupiania się na bliskich obiektach (niewydolność konwergencji) u dzieci i dorosłych; z bocznym zespołem rdzeniastym - uszkodzeniem środkowego pęczka nerwowego zlokalizowanym w pniu mózgu (odpowiedzialnym za koordynację ruchu gałek ocznych) i związanym z tym naruszeniem bocznego spojrzenia -  oftalmoplegia międzyjądrowa .

Podwójne widzenie skośne i skrętne (z podwojeniem skośnym) wiąże się z niedowładem mięśnia prostego górnego i dolnego oraz zespołem rdzenia kręgowego bocznego, pierwotnym guzem oczodołu, neuropatią nerwu okoruchowego (III), zespołem Parino lub Millera-Fischera. Pacjenci z takim podwójnym widzeniem mają pochylenie głowy w przeciwnym kierunku.

Przejściowe podwójne widzenie (przerywane) występuje u pacjentów w stanie  katapleksji , z zatruciem alkoholowym, stosowaniem niektórych leków; z urazami głowy, takimi jak wstrząs mózgu. A trwałe podwójne widzenie (lornetka) rozwija się po przemieszczeniu plamki lub dołka centralnego u pacjentów z izolowanym uszkodzeniem nerwu czaszkowego III lub niewyrównanym wrodzonym porażeniem nerwu IV.

Podwójne widzenie związane z zaburzeniem fuzji – procesem centralnej i obwodowej fuzji sensorycznej, czyli łączenia obrazów z każdego oka w jeden – jest określane jako podwójne widzenie sensoryczne.

W przypadkach, gdy poziome osie oczu nie pasują, obrazy lewego i prawego oka mogą się „zamieniać” miejscami i jest to dwuoczne podwójne podwójne widzenie.

Komplikacje i konsekwencje

Głównym powikłaniem samego podwójnego widzenia jest dyskomfort odczuwany przez pacjenta oraz niezdolność do wykonywania wielu czynności (na przykład prowadzenia samochodu, wykonywania czynności wymagających precyzji). Oczywiście patologie powodujące podwójne widzenie mają swoje własne komplikacje i konsekwencje.

Podwójne widzenie i niepełnosprawność. Poważne, niemożliwe do skorygowania podwójne widzenie w obu oczach poważnie ogranicza zdolność do pracy i może prowadzić do niepełnosprawności.

Diagnostyka podwójne widzenie

Aby zdiagnozować podwójne widzenie, niezbędny jest dokładny wywiad i badanie kliniczne pacjenta. Przeprowadzane  jest badanie oka  i badanie ruchliwości oka  - badanie ruchów oczu  za pomocą testu ekranowego Hessa, który pozwala obiektywnie ocenić wewnętrzny i zewnętrzny zakres rotacji każdego oka.

W przypadku podwójnego widzenia jednoocznego konieczna jest refraktometria i badanie okluderem.

Wykorzystywana jest również inna diagnostyka instrumentalna, w szczególności  oftalmoskopia , refraktometria, radiografia okolicy oczodołu,  rezonans magnetyczny (MRI) mózgu .

Podano testy: ogólne badanie krwi, na białko C-reaktywne, na poziom hormonów tarczycy, na różne autoprzeciwciała itp. Przeprowadza się analizę płynu mózgowo-rdzeniowego i bakposev płynu łzowego i wymazu spojówkowego. [7]

Dla pacjentów z podwójnym widzeniem diagnostyka różnicowa oznacza poszukiwanie konkretnej przyczyny tego zaburzenia widzenia.

Leczenie podwójne widzenie

Leczenie podwójnego widzenia zawsze zależy od jego przyczyny. Na przykład w przypadku przejściowego podwójnego widzenia obuocznego związanego z niedoborem konwergencji podwójne widzenie jest korygowane okularami; Do podwójnego widzenia stosuje się okulary pryzmatyczne: do soczewki okularów przymocowany jest tak zwany pryzmat Fresnela - cienka przezroczysta plastikowa tafla z kanciastymi rowkami, które tworzą efekt pryzmatyczny (zmieniają kierunek wchodzenia obrazu do oka).  [8], [9] 

Stosuje się opaskę na oko lub okulary z okluzyjną soczewką.

Botox (toksyna botulinowa) może być wstrzykiwany do silniejszego mięśnia oka w celu naprawy osłabionego mięśnia zewnątrzgałkowego. [10] 

Ćwiczenia ortoptyczne według Kashchenko są przepisywane na podwójne widzenie, które przyczyniają się do przywrócenia odruchu fuzji oczu; zostały one szczegółowo opisane w publikacji -  Strabismus - Treatment

Do suchych oczu stosuje się odpowiednie krople do oczu na podwójne widzenie. I zawierające krople chlorowodorku metyloetylopirydynolu Oftalek lub Emoksipin z podwójnym widzeniem można przepisać w przypadku pourazowego krwotoku śródgałkowego lub ostrych zaburzeń krążenia mózgowego w udarze.

Leczenie chirurgiczne stosuje się w celu usunięcia zaćmy, z zaawansowanym stożkiem rogówki, uszkodzeniem siatkówki, zwłóknieniem plamki; operacja podwójnego widzenia jest wykonywana w celu usunięcia guza oczodołu lub mózgu, ze złamaniem oczodołu, z problemami z tarczycą. [11]

Więcej informacji w materiale -  Leczenie podwójnego widzenia

Zapobieganie

Biorąc pod uwagę szeroki wachlarz przyczyn i czynników ryzyka, trudno jest zapobiegać podwójnemu widzeniu, aw wielu przypadkach zapobieganie temu jest wręcz niemożliwe. Ale szybkie leczenie chorób, które prowadzą do tego problemu ze wzrokiem, może dać dobre rezultaty.

Prognoza

Rokowanie w przypadku podwójnego widzenia jest indywidualne i zależy wyłącznie od przyczyny, która je powoduje.