Perykardiektomia

Choroby układu sercowo-naczyniowego zajmują jedno z pierwszych miejsc w ogólnej strukturze patologii. Dlatego kardiologia jest uważana za wiodący kierunek w medycynie każdego kraju na świecie. Istnieje wiele znanych chorób serca, które dotykają ludzi w prawie każdym wieku, a jedną z takich patologii jest zapalenie osierdzia, które atakuje worek osierdziowy lub zewnętrzną wyściółkę serca. W przewlekłym zapaleniu osierdzia lub ropnej postaci choroby jedną z metod leczenia może być pericardektomia - korekcja chirurgiczna, dość skomplikowana operacja wykonywana przez chirurga sercowo-naczyniowego.[1]

Osierdzie to torbacz, który zawiera serce. Zadaniem takiego worka jest ochrona i zapewnienie prawidłowej pracy serca. Naruszenia w tym obszarze negatywnie wpływają na dopływ krwi do narządu, mogą powodować rozwój powikłań ropnych, powstawanie zrostów zwłóknienia. Aby zapobiec rozwojowi stanów zagrażających życiu, przepisuje się pericardektomię - interwencję chirurgiczną, w której osierdzie jest usuwane - częściowo lub całkowicie.[2]

Wskazania do zabiegu

Dotknięte części osierdzia usuwa się tylko w skrajnych przypadkach, gdy istnieje niebezpieczeństwo i zagrożenie życia pacjenta. Według wskazań cały worek można usunąć - taka operacja nazywa się subtotalną perikardiektomią. Podczas wycinania tylko uszkodzonych części wykonywana jest operacja Rena-Delorme. Nawiasem mówiąc, częściej praktykowany jest pierwszy rodzaj operacji, polegający na całkowitym usunięciu osierdzia, ponieważ pomaga on zapobiegać dalszym zmianom obturacyjnym. Obie opcje interwencji są dość złożone, pacjent jest do nich starannie przygotowywany, a po operacji ustalana jest długotrwała obserwacja.

Podstawowymi wskazaniami do perikardektomii są wysiękowe i zaciskające postaci zapalenia osierdzia. Mówimy o stanach patologicznych, którym towarzyszy nagromadzenie wysięku, krwi lub płynu w przestrzeni osierdziowej. Prowadzi to do naruszenia dopływu krwi do serca, powstawania zrostów, zwiększonego ryzyka śmierci pacjenta w wyniku zawału mięśnia sercowego lub niewydolności serca. Objawy zapalenia osierdzia są następujące: zmiana ciśnienia krwi w jednym lub drugim kierunku, silna duszność, arytmia, ból i ciężkość za mostkiem.

Z kolei przyczynami zapalenia osierdzia mogą być infekcje wirusowe lub inne, urazy klatki piersiowej, zaburzenia metaboliczne, niewydolność nerek, choroby tkanki łącznej, choroba Leśniowskiego-Crohna itp.[3]

Przygotowanie

Ponieważ operacja perikardiektomii jest bardzo skomplikowana i wiąże się z dużą liczbą zagrożeń, pacjentowi przepisuje się wstępnie szereg środków diagnostycznych. Należy zauważyć, że perikardiektomia zawsze powinna być jasno określona, a lekarz powinien upewnić się, że pacjent nie ma przeciwwskazań.

W przypadku nagromadzenia wysięku w okolicy osierdzia chirurg może najpierw wykonać nakłucie. Jest to konieczne, aby wyjaśnić pochodzenie płynu i wydobyć go. Na jakiś czas przed operacją perikardiektomii pacjentowi przepisuje się leki moczopędne i leki poprawiające czynność układu krążenia.

Po przyjęciu na oddział leczenia operacyjnego pacjentowi proponuje się wykonanie serii badań. Zazwyczaj badania te obejmują zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej, elektrokardiografię, echokardiografię (w razie potrzeby stosuje się sondę przełykową), a także pewne kliniczne i biochemiczne badania laboratoryjne.

Wszystkie kobiety powyżej 45. Roku życia i mężczyźni powyżej 40. Roku życia poddają się cewnikowaniu serca, koronarografii, a w niektórych przypadkach aortografii i wentrykulografii. W przypadku wykrycia w trakcie diagnozy zmiany w tętnicach wieńcowych (zwężenie lub zablokowanie) chirurg dokona korekty schematu leczenia operacyjnego i wykona dodatkowo pomostowanie aortalno-wieńcowe wraz z utworzeniem dróg krążenia pomostów.

Pacjentowi nie wolno pić alkoholu na tydzień przed perikardiektomią. Zdecydowanie zaleca się wykluczenie palenia lub przynajmniej zminimalizowanie liczby wypalanych papierosów.

Ważnym krokiem w przygotowaniu do perikardiektomii jest odżywianie. Lekarze zalecają, aby przed operacją nie obciążać przewodu pokarmowego, unikać przejadania się i spożywania ciężkich (tłustych, mięsnych) pokarmów.

W przeddzień zabiegu pacjent nie powinien nic jeść ani pić. Rano bierze prysznic i goli klatkę piersiową (w razie potrzeby).[4]

Technika perikardiektomia

Operacja perikardiolizy, czyli Rena-Delorme, jest wariantem częściowej perikardiektomii, która polega na częściowym wycięciu osierdzia z oddzieleniem zrostów sercowo-osierdziowych. W takiej sytuacji usunięcie osierdzia przeprowadza się tylko w określonych obszarach.

W przypadku częściowej perikardiektomii wycina się prawie całe osierdzie. Taka interwencja jest praktykowana najczęściej: po operacji pozostaje tylko niewielka część osierdzia, zlokalizowana na tylnej powierzchni serca.

Perikardektomię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, a pacjent jest do tego wcześniej przygotowany. W dniu operacji pacjent bierze prysznic, przebiera się w sterylną bieliznę i trafia na oddział przedoperacyjny, gdzie wykonuje wszystkie niezbędne zabiegi.

Pacjent zanurzony jest w znieczuleniu dotchawiczym, podłączonym do respiratora, dołączonego do urządzenia do monitorowania tętna i ciśnienia krwi. Następnie chirurg przechodzi bezpośrednio do operacji perikardiektomii poprzez dostęp przez mostek lub poprzecznie z poprzecznym przecięciem mostka:

• wykonać małe nacięcie (do 2 cm) nad lewą komorą, co pozwala otworzyć nasierdzie;
• chirurg znajduje warstwę oddzielającą osierdzie od nasierdzia, następnie chwyta za krawędzie osierdzia narzędziem i odpycha je, oddzielając obie warstwy;
• gdy w mięśniu sercowym znajdują się głębokie zwapnienia, lekarz omija je na obwodzie i opuszcza;
• odwarstwienie osierdzia wykonuje się od lewej komory do lewego przedsionka, ujścia pnia płucnego i aorty, prawej komory i przedsionka, ujścia żyły głównej;
• po wycięciu osierdzia pozostałe brzegi przyszywa się do mięśni międzyżebrowych po lewej stronie i do krawędzi mostka po prawej;
• obszar rany jest zszywany warstwami, a dreny są instalowane w celu usunięcia płynu przez 2 dni.

Niektóre duże ośrodki kliniczne stosują metodę wideotorakoskopii zamiast tradycyjnej perikardiektomii – dostępu brzusznego z otwarciem mostka. W takiej sytuacji zrosty oddziela się za pomocą lasera.

Przeciwwskazania do zabiegu

Perikardiektomia jest operacją złożoną i w dużej mierze ryzykowną, wymagającą specjalnych kwalifikacji lekarza operującego i wnikliwej wstępnej diagnozy. Lekarz musi mieć 100% pewność, że pacjent nie ma przeciwwskazań do zabiegu.

Operacja perikardektomii nie jest zalecana w takich sytuacjach:

• ze zwłóknieniem mięśnia sercowego, co znacznie zwiększa prawdopodobieństwo powikłań, a nawet śmierci;
• z nagromadzeniem wapiennym w przestrzeni osierdziowej, które najczęściej powstają na tle adhezyjnej lub wysiękowej postaci zapalenia osierdzia;
• z łagodnym zaciskającym zapaleniem osierdzia.

Względne przeciwwskazania do perikardiektomii to:

• ostra niewydolność nerek, a także przewlekła postać choroby;
• istniejące krwawienie z przewodu pokarmowego;
• gorączka nieznanego pochodzenia (prawdopodobnie zakaźna);
• aktywna faza procesu infekcyjno-zapalnego;
• Ostry udar mózgu;
• ciężka anemia;
• złośliwe niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
• ciężkie zaburzenia metabolizmu elektrolitów;
• ciężkie choroby współistniejące, które mogą powodować dalszy rozwój powikłań;
• ciężkie zatrucie;
• zastoinowa niewydolność serca w fazie dekompensacji, obrzęk płuc;
• złożona koagulopatia.

Należy zauważyć, że przeciwwskazania względne są zwykle tymczasowe lub odwracalne. Dlatego perikardektomia jest odkładana do czasu wyeliminowania głównych problemów, które mogą prowadzić do rozwoju powikłań.

Przed zabiegiem lekarz ocenia stan pacjenta i decyduje o możliwości operacji. Jeśli nadal istnieją przeciwwskazania i nie można wykonać perikardiektomii, lekarze będą szukać innych możliwości poprawy stanu pacjenta.[5]

Konsekwencje po procedurze

Wczesnymi pooperacyjnymi konsekwencjami perikardiektomii mogą być krwawienia do jamy opłucnej, zwiększona niewydolność układu krążenia. Później możliwe jest pojawienie się procesów ropnych w ranie chirurgicznej i rozwój ropnego zapalenia śródpiersia.[6]

Ogólnie rzecz biorąc, perikardiektomia ma dobre rokowanie. W większości przypadków w ciągu miesiąca po zabiegu samopoczucie pacjenta znacznie się poprawia, a w ciągu 3-4 miesięcy czynność serca stabilizuje się.

Po częściowej perikardektomii śmiertelność wynosi 6-7%.

Głównym czynnikiem śmiertelności podczas operacji jest obecność wcześniej nierozpoznanego zwłóknienia mięśnia sercowego.

Głównymi negatywnymi konsekwencjami mogą być:

• krwawienie do jamy opłucnej;
• arytmie;
• ropienie w okolicy rany chirurgicznej;
• zawał serca;
• ropna postać zapalenia śródpiersia;
• udar;
• zespół niskiego rzutu serca;
• zapalenie płuc.

W zależności od wieku pacjenta, ogólnego stanu zdrowia organizmu i przyczyny powstania zapalenia osierdzia można zaobserwować pojawienie się pewnych następstw perikardiektomii. Ponadto na rozwój powikłań wpływa anatomiczna cecha serca, ilość i struktura płynu w jamie serca.[7]

Powikłania po zabiegu

Mimo stosunkowo niskiego odsetka powikłań perikardiektomia jest zabiegiem inwazyjnym i niesie ze sobą pewne ryzyko.[8]

Główne powikłania występujące podczas perikardektomii są bezpośrednio związane z czynnością układu sercowo-naczyniowego. Czynnikami zwiększającymi ryzyko powikłań są wiek, choroby współistniejące (cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, przewlekła niewydolność serca), a także wieloczynnikowe uszkodzenie krążenia wieńcowego.

Wielu pacjentów skarży się na zły sen, niespokojne, a nawet koszmary senne, zaburzenia pamięci, drażliwość i płaczliwość oraz osłabioną koncentrację przez kilka dni lub tygodni po perikardiektomii. Lekarze twierdzą, że mówimy o zwykłych reakcjach pooperacyjnych, które same ustępują w ciągu pierwszych kilku tygodni.

Nawet po perikardiektomii pacjent może nie odczuć od razu ulgi, ale ból z konieczności ustępuje pod koniec okresu rehabilitacji. Ból za mostkiem może być konsekwencją procesu adaptacji serca do nowych dla niego warunków. Okres adaptacji jest inny dla każdego pacjenta.

Szanse na poprawę zdrowia i jakości życia po operacji muszą być zabezpieczone kompleksem ćwiczeń fizjoterapeutycznych, farmakoterapią, a także przestrzeganiem przepisanej diety oraz normalizacją pracy i wypoczynku.[9]

Opieka po zabiegu

Po perikardiektomii pacjent pozostaje w szpitalu na około 7 dni. Pacjent wymaga specjalnej obserwacji lekarza przez 4-5 dni po operacji. Przez pierwsze 1-2 dni obserwuje się ścisły odpoczynek w łóżku, następnie aktywność rozszerza się, w zależności od samopoczucia pacjenta.[10]

Okres rehabilitacji lub rekonwalescencji zapewnia przestrzeganie następujących zaleceń lekarzy:

• przez kilka dni pacjent musi obserwować leżenie w łóżku, aby uniknąć pogorszenia stanu;
• przez 1,5-2 tygodnie po perikardiektomii każda aktywność fizyczna jest przeciwwskazana;
• do momentu całkowitego wygojenia rany nie można brać kąpieli (dozwolony jest tylko prysznic);
• w ciągu pierwszych 8 tygodni po interwencji nie można prowadzić pojazdów;
• po wypisie pacjent powinien regularnie odwiedzać lekarza prowadzącego, przeprowadzać diagnostykę kontrolną układu sercowo-naczyniowego i ogólnego stanu organizmu;
• pamiętaj, aby ćwiczyć ćwiczenia fizjoterapeutyczne - około 30 minut dziennie, aby ustabilizować czynność serca;
• ważne jest systematyczne przyjmowanie leków przepisanych przez lekarza, aby uniknąć stresu i napięcia nerwowego.

Ponadto ważnym punktem powrotu do zdrowia po perikardiektomii jest przestrzeganie specjalnych zasad żywienia dietetycznego. Takie odżywianie obejmuje ograniczenie tłuszczów zwierzęcych, soli i cukru, wykluczenie napojów alkoholowych, kawy, czekolady. Podstawą diety powinny być pokarmy lekkostrawne: warzywa i owoce, chude mięso, ryby i zboża. Z napojów najbardziej przydatne są zielona herbata, napar z dzikiej róży, a od pierwszych dań - buliony warzywne. Należy jeść około sześć razy dziennie, małymi porcjami.[11]

Recenzje i kluczowe pytania pacjentów

• Jakie jest główne niebezpieczeństwo perikardiektomii?

Średnia śmiertelność operacyjna pacjentów po perikardiektomii waha się w granicach 6-18%. Im wyższa kwalifikacja kliniki, tym bardziej uspokajające są statystyki, które można obiektywnie wytłumaczyć. Główną przyczyną zgonu podczas perikardiektomii jest niewykrycie przedoperacyjnego zwłóknienia mięśnia sercowego, patologii, w której leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane. Dlatego bardzo ważne jest poddanie się wykwalifikowanej diagnostyce, która pozwala zminimalizować ryzyko, zarówno podczas operacji, jak i po niej.

• Kiedy najlepiej unikać perikardiektomii?

Istnieje wiele zagrożeń chirurgicznych związanych z perikardiektomią, ale w większości przypadków lekarzom udaje się je zminimalizować. Operacja nie jest jednak wskazana u pacjentów z łagodnym zwężeniem, zwłóknieniem mięśnia sercowego i ciężkim zwapnieniem osierdzia. Czynniki takie jak wiek pacjenta i niewydolność nerek zwiększają ryzyko operacyjne.

• Jak długo pacjent będzie musiał pozostać w szpitalu po perikardiektomii?

Okres rekonwalescencji dla każdego pacjenta może być inny. Najczęściej przez pierwsze kilka godzin po zabiegu pacjent przebywa na oddziale intensywnej terapii, następnie zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii. Jeśli wszystko jest w porządku, pacjent zostaje umieszczony na zwykłym oddziale klinicznym, gdzie przebywa przez kilka dni, aż do wypisu.

Informacje zwrotne na temat wykonania perikardiektomii w większości przypadków są korzystne. Już miesiąc po operacji pacjenci zauważają wyraźną poprawę. Pełna czynność serca normalizuje się w ciągu 3-4 miesięcy. Należy zauważyć, że korzystne rokowanie w dużej mierze zależy od doświadczenia i kwalifikacji lekarzy oraz całego personelu medycznego wybranej kliniki.

Po resekcji osierdzia pacjent powinien regularnie odwiedzać lekarza na rutynowe badania przez kardiologa w miejscu zamieszkania, a także ściśle przestrzegać zalecanych środków zapobiegawczych.

Ogólnie rzecz biorąc, perikardiektomia jest skuteczną operacją chirurgiczną, która zapewnia normalne funkcjonowanie serca w warunkach upośledzenia ukrwienia. Najważniejsze jest, aby zidentyfikować naruszenie na czas i przeprowadzić leczenie, które wyeliminuje stan zagrożenia życia pacjenta.