Pęknięta nerka

Naruszenie integralności anatomicznej – pęknięcie nerki – z częściową lub całkowitą dysfunkcją tego ważnego narządu wewnętrznego jest stanem zagrażającym życiu.

Epidemiologia

Według statystyk, uszkodzenie nerek występuje w co najmniej 10% wszystkich poważnych urazów jamy brzusznej, a częstość pęknięć nerki wynosi 3-3,25%. W 90-95% przypadków uraz nerki ma charakter zamknięty i tępy, a jego najczęstszą przyczyną (ponad 60%) jest wypadek samochodowy.

Następne w kolejności są pęknięcia nerki na skutek urazu katatramalnego (43%) oraz w wyniku różnych urazów sportowych (11%).

Według zagranicznych źródeł pęknięcie nerki u dzieci następuje w 30% przypadków na skutek wypadków drogowych (w 13% – jako piesi); w 28% – na skutek tępego urazu przy upadku podczas jazdy na rowerze; w 8% – na skutek upadków i siniaków na placach zabaw i obiektach sportowych.

Przyczyny pęknięcie nerki

Najczęstsze przyczyny uszkodzenia nerek prowadzące do pęknięcia są związane z urazami zamkniętymi, w tym urazami sportowymi: nerka może pęknąć na skutek uderzenia (bezpośredniego, tępego) w górną część brzucha, boczną, środkową lub dolną część pleców, dolną część klatki piersiowej; na skutek uderzenia podczas katatraumy (upadku z wysokości); na skutek nadmiernego ucisku podczas wypadku komunikacyjnego itp.

Uraz może być penetrujący, np. w wyniku rany kłutej lub postrzałowej, z obfitym krwawieniem, powodując śmierć w wyniku pęknięcia nerki lub uszkodzenia innych narządów miąższowych uniemożliwiającego życie. [ 1 ]

Do przyczyn jatrogennych zalicza się powikłania zabiegów i interwencji chirurgicznych, w szczególności biopsji nerki i litotrypsji falą uderzeniową (rozbijania kamieni nerkowych).

Samoistne lub mimowolne pęknięcie nerki bez urazu zdarza się rzadko i, jak zauważają eksperci, może zostać wywołane pęknięciem dowolnego nowotworu w nerce, na przykład postępującego złośliwego hipernerczaka, naczyniakotłuszczaka nerki (łagodnego guza mezenchymalnego) [ 2 ], a także krwotocznego pęknięcia torbieli nerki [ 3 ].

Czynniki ryzyka

Czynniki, które częściowo determinują zwiększone ryzyko pęknięcia nerki, obejmują:

• dzieciństwo (ze względu na niższe położenie nerek w stosunku do żeber i małą objętość tkanki tłuszczowej otaczającej nerkę);
• anomalie rozwojowe nerek;
• zaburzenie położenia narządu - nefroptoza (wypadnięcie nerki);
• obecność nowotworów w nerkach;
• zmiany patologiczne związane z dużą torbielą pojedynczą i wielotorbielowatością nerek; [ 4 ], [ 5 ]
• cały szereg chorób i zespołów wrodzonych z powikłaniami w postaci wodonercza nerkowego;
• kamica układu moczowego prowadząca do niedrożności dróg moczowych;
• tętniak tętnicy nerkowej;
• choroby autoimmunologiczne tkanki łącznej. [ 6 ]

Patogeneza

Żebra, mięśnie brzucha i pleców, a także wspierający je system powięzi i otaczająca je tkanka tłuszczowa dobrze chronią nerki. Jednak ich dolne bieguny znajdują się poniżej 12. żebra, a to jest najbardziej podatny obszar nerek w przypadku uderzenia lub upadku.

Patofizjologia działania rozrywającego w takich urazach polega na ucisku i przemieszczeniu narządu oraz siłach deceleracji i przyspieszenia. Działają one w różny sposób, np. siły przyspieszenia mogą powodować przemieszczenie nerki i jej „zderzenie” z żebrami lub wyrostkami poprzecznymi kręgów (T12-L3). Efekt ucisku podczas ucisku nerki jest spowodowany gwałtownym wzrostem ciśnienia – wewnątrzświatłowego i w układzie gromadzenia moczu. [ 7 ]

W przypadku guza, torbieli, kamieni lub wodonercza obserwuje się częściowy zanik warstwy korowej i zmiany destrukcyjne w miąższu nerki, ścieńczenie ścian torebki nerkowej i jej rozciągnięcie.

Objawy pęknięcie nerki

Pierwszymi objawami pęknięcia nerki są krwiomocz (krew w moczu) i stały ból pleców - w okolicy lędźwiowej - z napięciem mięśni lędźwiowych. Ból jest zlokalizowany po prawej stronie, jeśli pękła prawa nerka, po lewej - jeśli pękła lewa nerka. A jego intensywność zależy od stopnia uszkodzenia integralności narządu.

Dodatkowo pojawiają się objawy w postaci postępującego obrzęku (opuchlizny) w odcinku lędźwiowym (spowodowanego krwawieniem okołonerkowym i krwiakiem w przestrzeni zaotrzewnowej), spadku ciśnienia krwi, ogólnego osłabienia i zawrotów głowy, zimnych potów i bladej skóry, nudności i wymiotów, gorączki, zmniejszonego lub całkowitego ustania wydalania moczu. [ 8 ]

Gdzie trafia mocz, gdy pęka nerka? Z powodu przerwania integralności miedniczki nerkowej i/lub kielichów mocz wycieka (wynaczynienie) poza nerkę i gromadzi się w okolicy przyległej (w tkankach okołonerkowych) oraz w przestrzeni zaotrzewnowej. Mocz przedostający się do tkanki tłuszczowej okołonerkowej prowadzi do jej zapalenia z obumieraniem komórek (lipoliza) i zastępowaniem ich tkanką włóknistą. Tworzy się otoczona torebką formacja w postaci pseudotorbieli okołonerkowej - urinoma, która może również powodować ból i uczucie ucisku.

Tachykardia, silna sinica, niewyraźne widzenie i dezorientacja na tle spadającego ciśnienia krwi świadczą o rozwoju stanu wstrząsu.

Na podstawie miejsca uszkodzenia eksperci wyróżniają następujące rodzaje pęknięć:

• pęknięcie torebki nerkowej (capsula adiposa) – jej cienkiej włóknistej błony z częściowym uszkodzeniem warstwy korowej (i powstaniem krwiaka okołonerkowego);
• pęknięcie podtorebkowe nerki – pęknięcie miąższu nerkowego, czyli jej wewnętrznych tkanek, nienaruszające struktury układu gromadzenia moczu (kompleksu kielichowo-miedniczkowego);
• pęknięcie miąższu nerkowego z uszkodzeniem jego kielichów i miedniczki nerkowej, z towarzyszącą zakrzepicą części tętnicy nerkowej;
• zmiażdżeniowe (całkowite) pęknięcie nerki.

Komplikacje i konsekwencje

Pęknięcie nerki może powodować powikłania i konsekwencje w postaci:

• wtórne krwawienie tętnicze spowodowane utworzeniem tętniaka rzekomego lub przetoki tętniczo-żylnej;
• powstawanie torbieli nerkowych krwotocznych lub moczowych;
• przetoka moczowa;
• zapalenie tkanek okołonerkowych, które może prowadzić do ropnia i odmiedniczkowej posocznicy;
• ogniskowe zmiany bliznowaciejące (włóknienie) miąższu nerek z rozwojem nefropatii obturacyjnej i ciężkiej niewydolności nerek;
• wodonercze pourazowe;
• niedokrwienie nerek z nadciśnieniem nerkowym;
• wtórne odmiedniczkowe zapalenie nerek z roponerczem;
• tworzenie się kamieni.

Diagnostyka pęknięcie nerki

Zarówno w przypadku urazowego, jak i samoistnego pęknięcia nerek bardzo ważna jest szybka diagnoza oparta na wizualizacji narządu.

Dlatego w pierwszej kolejności wykonuje się diagnostykę instrumentalną: prześwietlenie nerek i urografię wydalniczą, USG nerek i tomografię komputerową (TK) z kontrastem. [ 9 ]

Konwencjonalna ultrasonografia nerek ma pewne ograniczenia, gdyż jej czułość w takich przypadkach nie przekracza 22%, a uszkodzenie miąższu może być izoechogeniczne. Pęknięcie nerki w badaniu USG wykazuje niejednorodną echogeniczność w miejscu uszkodzenia miąższu, krwiaka i gromadzenia się składnika płynu poza nerką - w przestrzeni zaotrzewnowej. Jednak USG nie jest w stanie dokładnie odróżnić krwi od moczu.

Jednakże czułość badania ultrasonograficznego z kontrastem w wykrywaniu uszkodzeń nerek wynosi 63-69% i charakteryzuje się dość wysoką swoistością (ponad 90%).

Obecnie w przypadkach ostrego uszkodzenia nerek z ich pęknięciem bardziej kompletne informacje anatomiczne i fizjologiczne dostarcza tomografia komputerowa (multispiralna).

Badanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) nerek wykonuje się w przypadku występowania licznych urazów narządów jamy brzusznej lub gdy istnieją przeciwwskazania do podania środka kontrastowego podczas tomografii komputerowej.

Badania konieczne: analiza moczu i kliniczne badanie krwi.

Diagnostyka różnicowa

Tomografię komputerową stosuje się w diagnostyce różnicowej uszkodzeń innych narządów jamy brzusznej, w szczególności śledziony, trzustki i wątroby.

Leczenie pęknięcie nerki

Sposób leczenia pęknięcia nerki ustala się w zależności od stopnia uszkodzenia narządu i stanu pacjenta, w tym poziomu hematokrytu.

Leczenie konserwatywne stosuje się w przypadku niewielkich uszkodzeń miąższu. Obejmuje ono leżenie w łóżku (przez dwa do trzech tygodni) z monitorowaniem parametrów życiowych i badaniami laboratoryjnymi moczu i krwi; chlorek wapnia (doustnie i w zastrzykach); dożylne podawanie antybiotyków ogólnoustrojowych. Dalsze krwawienie wymaga transfuzji krwi i osocza.

W przypadku pogorszenia stanu ogólnego i przedłużającej się krwiomoczu skuteczną metodą jest angioembolizacja za pomocą rentgenowskiej okluzy naczyniowej i drenażu krwiaka, a w przypadku wynaczynienia moczu – drenażu urinoma i w razie konieczności założenia stentu endourologicznego. [ 10 ]

Początkowo wysoki stopień uszkodzenia nerek (stwierdzony przy przyjęciu pacjenta), a także niestabilność hemodynamiczna i obecność objawów krwawienia wewnętrznego są wskazaniami do pilnej interwencji chirurgicznej: wykonuje się operację odtworzenia nerki (poprzez zszycie pęknięć), chirurgiczne usunięcie nieżywej części nerki (resekcja) lub - w przypadku nienaruszonej drugiej nerki - nefrektomię (usunięcie), której częstość według niektórych danych waha się od 3,5 do 9%. [ 11 ]

Więcej informacji w materiale - Urazy i uszkodzenia nerek

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze w przypadku pęknięcia nerki obejmują zapobieganie urazom prowadzącym do naruszenia integralności anatomicznej narządu, a także identyfikację i leczenie chorób zwiększających ryzyko uszkodzenia nerek.

Prognoza

W każdym konkretnym przypadku rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia nerki w momencie jej pęknięcia i od szybkiego udzielenia odpowiedniej opieki medycznej.