Leukoplakia włochata jamy ustnej i języka

Leukoplakia włochata nie jest związana z owłosieniem powierzchniowych obszarów skóry, ale jest chorobą błon śluzowych, w której obszary patologiczne są pokryte nitkowatymi, białymi kosmkami, widocznymi tylko podczas badania histologicznego. Leukoplakia włochata jamy ustnej, opisana po raz pierwszy w 1984 r., jest chorobą błon śluzowych związaną z zakażeniem wirusem Epsteina-Barr i występuje wyłącznie u osób z immunosupresją. Wizualnie wygląda jak blaszka ułożona symetrycznie.

Epidemiologia

Choroba została po raz pierwszy odkryta i opisana w 1984 roku w Ameryce u pacjenta zakażonego AIDS. Naukowcy prześledzili związek między tymi dwiema patologiami. Od jednej czwartej do połowy przypadków leukoplakii włochatej stwierdzono u osób zakażonych wirusem HIV.

Całkowita częstość występowania leukoplakii jamy ustnej w 2003 r. wahała się od 1,7 do 2,7% w populacji ogólnej.[ 1 ]

Leukoplakia włochata występuje częściej u mężczyzn homoseksualnych zakażonych wirusem HIV (38%) niż u mężczyzn heteroseksualnych zakażonych wirusem HIV (17%). [ 2 ] Badanie przekrojowe przeprowadzone w Brazylii przedstawiło dane zebrane z badań klinicznych, wywiadów i dokumentacji medycznej dorosłych pacjentów leczonych w klinice HIV/AIDS w Szpitalu Uniwersyteckim Federalnego Uniwersytetu Rio Grande. Obserwowano trzysta osób (od kwietnia 2006 do stycznia 2007). Spośród tych pacjentów 51% stanowili mężczyźni, a średni wiek wynosił 40 lat. Najczęstszą zmianą była kandydoza (59,1%), a następnie leukoplakia włochata (19,5%).

Przyczyny leukoplakia włochata

Patologia ta jest jedną z postaci leukoplakii - zmian dystroficznych nabłonka błony śluzowej, wyrażających się jego keratynizacją. Występuje u 50% chorych z nieleczonym zakażeniem HIV, zwłaszcza u tych z liczbą komórek CD4 mniejszą niż 0,3 × 10 ⁹ / l. [ 3 ] Patologia ta ma wyraźną wartość prognostyczną dla późniejszego rozwoju AIDS i jest klasyfikowana jako kliniczny marker zakażenia HIV w kategorii B Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom. [ 4 ] Leukoplakia włochata jamy ustnej występuje również u osób z białaczką oraz po przeszczepie narządów i szpiku kostnego, a także u pacjentów przyjmujących sterydy ogólnoustrojowe.

Czynniki ryzyka

Oprócz zakażenia HIV, AIDS i innych przyczyn niedoboru odporności, czynniki ryzyka obejmują codzienne palenie dużych ilości papierosów i rozwiązłe stosunki homoseksualne. Wśród pacjentów były osoby z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, innymi chorobami przewodu pokarmowego i zespołem Behçeta, który atakuje błony śluzowe jamy ustnej, narządów płciowych i oczu. Ważne są również predyspozycje dziedziczne; do patologii przyczyniają się cukrzyca i urazy mechaniczne (protezy zębowe, wypełnienia itp. w jamie ustnej).

Patogeneza

Patogeneza włochatej leukoplakii jamy ustnej jest złożona i obejmuje interakcję trwałej replikacji i wirulencji wirusa Epsteina-Barr, ogólnoustrojowej immunosupresji i supresji lokalnej odporności gospodarza. [ 5 ] Wirus początkowo zakaża komórki nabłonka podstawnego w gardle, gdzie wchodzi w fazę replikacyjną, zostaje uwolniony i pozostaje w ślinie człowieka przez całe życie. Wnika również do komórek B, gdzie może pozostać utajony przez nieokreślony czas, aż do wystąpienia okoliczności sprzyjających jego reprodukcji, najczęściej dysfunkcji odpornościowej.

Objawy leukoplakia włochata

Leukoplakia włochata może rozwijać się bezobjawowo przez długi czas. Pierwsze objawy wyrażają się pojawieniem białego nalotu na bocznych powierzchniach języka, w jego górnej i dolnej części, rzadziej na wewnętrznej stronie policzków, na dziąsłach, podniebieniu miękkim. Są one przeważnie symetryczne, mogą na jakiś czas zanikać, a następnie ponownie się pojawić. [ 6 ] Czasami na języku tworzą się pęknięcia, pojawiają się niewielkie odczucia bólowe, wrażliwość jest zaburzona, a smak ulega zmianie. [ 7 ]

Stopniowo zmiany łączą się w białawe paski, na przemian ze zdrowymi różowymi. Zewnętrznie przypomina tarę. Leukoplakia włochata jamy ustnej i języka postępuje powoli, pojedyncze fałdy tworzą blaszki na błonie śluzowej o wielkości do 3 mm, ich granice są niejasne i nie można ich usunąć przez zeskrobanie.

Oprócz wyżej opisanej lokalizacji, patologia występuje znacznie rzadziej u kobiet na sromie, łechtaczce, szyjce macicy, a u mężczyzn na żołędziu prącia, czemu sprzyjają czynniki mechaniczne i chemiczne (występuje u mężczyzn po 30 roku życia).

Leukoplakii włochatej w przebiegu zakażenia HIV towarzyszą: utrata masy ciała, nadmierne pocenie się w nocy, niewyjaśniona biegunka i napady gorączki.

Gradacja

Leukoplakia włochata to długotrwały, przewlekły proces dystroficzny błon śluzowych, który przechodzi przez kilka etapów:

• proliferacja, rozmnażanie komórek;
• rogowacenie nabłonka płaskiego;
• stwardnienie komórek (patologiczna regeneracja, zastępowanie tkanką łączną).

Formularze

Wyróżnia się kilka typów leukoplakii:

• płaski - wygląda jak lekko szorstka powłoka, której nie można usunąć szpatułką, o poszarpanych konturach;
• brodawkowaty - reprezentowany jest przez wypukłe blaszki o średnicy 2-3 mm i białawym zabarwieniu;
• erozyjna – pojawia się w ogniskach pierwszych dwóch leukoplakii w postaci nadżerek, czasem pęknięć;
• leukoplakia palacza lub leukoplakia Tappeinera - powstaje na obszarach podniebienia twardego i miękkiego, gdzie ulegają one całkowitemu rogowaceniu i przyjmują szarobiałą barwę przetykaną czerwonymi kropkami - ujścia przewodów gruczołów ślinowych;
• drożdżakowe - dołącza się przewlekłe zakażenie drożdżakowe;
• Leukoplakia włochata jest chorobą wywoływaną przez wirus Epsteina-Barr.

Komplikacje i konsekwencje

Do nieprzyjemnych skutków i powikłań leukoplakii włochatej zalicza się zmiany smaku, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej na skutek zakażenia grzybami Candida (drożdżycowe zapalenie jamy ustnej), dyskomfort w jamie ustnej: mrowienie, pieczenie.

Diagnostyka leukoplakia włochata

Rozpoznanie choroby opiera się na obrazie klinicznym i badaniach laboratoryjnych. Wykonuje się badanie histologiczne, które ujawnia „włochatą” strukturę dotkniętych obszarów w górnej warstwie nabłonka. Rozmaz może wykazać powierzchowne zakażenie (kandydozę), keratynizację błony śluzowej, pogrubienie i powiększenie warstw kolczystej i ziarnistej nabłonka oraz stan zapalny.

Biopsja błony śluzowej ujawnia obecność wirusa Epsteina-Barr. Stosuje się również test na obecność HIV, a także określa się liczbę limfocytów T pomocniczych (w przypadku leukoplakii jest ona poniżej normy). Wirus EBV można wykryć kilkoma metodami, takimi jak reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR), immunohistochemia, mikroskopia elektronowa i hybrydyzacja in situ (ISH), przy czym ta ostatnia jest uważana za złoty standard diagnostyczny. [ 8 ]

Dodatkowe metody obejmują badanie instrumentalne przy użyciu aparatu fotodiagnostycznego (naświetlanie ultrafioletowe i obserwacja świecenia tkanek), mikroskopię elektronową (poprzez kierowanie przepływem elektronów bada się strukturę tkanek na poziomie subkomórkowym i mikromolekularnym) oraz zastosowanie tomografii koherentnej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje kandydozę jamy ustnej, liszaj płaski, śródnabłonkową neoplazję jamy ustnej wywołaną przez wirusa brodawczaka ludzkiego i raka płaskonabłonkowego jamy ustnej. W większości przypadków leukoplakię włochatą jamy ustnej można zdiagnozować klinicznie i nie wymaga ona biopsji potwierdzającej.

Leczenie leukoplakia włochata

Leukoplakia włochata zazwyczaj nie wymaga specjalnego leczenia i często ustępuje po zastosowaniu HAART, jeśli jest związana z zakażeniem wirusem HIV. [ 9 ] Terapia farmakologiczna ma na celu przede wszystkim zahamowanie wirusa Epsteina-Barr. Istnieją również specjalne wymagania dietetyczne: z diety wyklucza się potrawy pikantne, gorące, słone i kwaśne.

Wymagana będzie szczególna pielęgnacja błony śluzowej jamy ustnej, mianowicie płukanie środkami antyseptycznymi. Stosowane są preparaty miejscowe, które poprawiają trofizm tkanek, potrzebne będą ogólne toniki, biostymulanty, a w razie potrzeby środki przeciwbólowe.

Leczenie leukoplakii włochatej ma na celu przywrócenie pacjentowi komfortu, przywrócenie prawidłowego wyglądu języka i zapobieganie innym chorobom jamy ustnej. [ 10 ] Zalecane metody leczenia obejmują leczenie chirurgiczne, ogólnoustrojową terapię przeciwwirusową i leczenie miejscowe.

Leki

Fiolet gencjanowy to barwnik trifenylometanu, który został zsyntetyzowany przez Charlesa Lauta w 1861 roku pod nazwą „Violet de Paris”. Churchman w 1912 roku wykazał bakteriostatyczne działanie fioletu krystalicznego na mikroorganizmy Gram-dodatnie in vitro i na modelach zwierzęcych, a także aktywność przeciwgrzybiczą tego środka na kilka gatunków Candida. [ 11 ] Od tego czasu przeprowadzono kilka badań oceniających aktywność przeciwbakteryjną i przeciwgrzybiczą.

Właściwości przeciwwirusowe fioletu gencjanowego badano w oparciu o fakt, że produkty wirusa EBV indukują powstawanie reaktywnych form tlenu, a fiolet gencjanowy jest silnym inhibitorem reaktywnych form tlenu. [ 12 ] Biorąc pod uwagę, że fiolet krystaliczny jest dobrze tolerowany, zatwierdzony do stosowania u ludzi i niedrogi, Bhandarkar i in. [ 13 ] przeprowadzili badanie, w którym fiolet gencjanowy (2%) był stosowany miejscowo na leukoplakię owłosioną u jednego mężczyzny zakażonego wirusem HIV. Fiolet gencjanowy stosowano miejscowo na zmianę chorobową trzy razy przez jeden miesiąc. Całkowitą regresję choroby zaobserwowano po miesiącu obserwacji, a po roku leczenia nie zaobserwowano nawrotu.

Podofilina to suchy, alkoholowy ekstrakt z kłączy i korzeni Podophyllum peltatum. Jest to substancja rozpuszczalna w tłuszczach, która przenika przez błony komórkowe i zakłóca replikację komórek; jest powszechnie stosowana jako miejscowy środek chemioterapeutyczny. [ 14 ] Jest niedroga, łatwa w użyciu i skuteczna przez długi okres czasu.

Wyniki stosowania 25% roztworu alkoholowego podofiliny jako miejscowej terapii w przypadku leukoplakii włochatej są znaczące, zwłaszcza w pierwszym tygodniu po zastosowaniu. W serii przypadków dziewięciu pacjentów leczono 25% roztworem podofiliny w nalewce ze związku benzoesowego. Wyniki wykazały całkowitą regresję wszystkich zmian: pięciu pacjentów w ciągu jednego tygodnia i czterech po drugim zastosowaniu tydzień później. U tych czterech pacjentów zmiany były bardziej rozległe. W innym badaniu sześciu pacjentów płci męskiej z leukoplakią włochatą leczono 25% roztworem podofiliny raz dziennie, a wygojenie wszystkich zmian potwierdzono w ciągu trzech do pięciu dni. [ 15 ] Gowdy i wsp. ocenili dziesięciu pacjentów zakażonych wirusem HIV z leukoplakią włochatą języka i leczyli jedną stronę za pomocą pojedynczej miejscowej aplikacji 25% roztworu żywicy podofiliny. Drugą stronę wykorzystano jako kontrolę. Pacjenci byli oceniani drugiego, siódmego i trzydziestego dnia badania. Opisali niewielką zmianę smaku, pieczenie i ból o krótkim czasie trwania. Obserwowano regresję zmian, zwłaszcza drugiego dnia po zastosowaniu.

Dawka podofiliny powszechnie stosowana w miejscowej terapii leukoplakii włochatej wynosi od 10 do 20 mg.

Terapia przeciwwirusowa obejmuje leki takie jak acyklowir, walacyklowir, famcyklowir. Po odstawieniu ogólnoustrojowych leków przeciwwirusowych takich jak descyklowir, walacyklowir, acyklowir i gancyklowir często obserwowano nawroty leukoplakii włochatej. [ 16 ]

Acyklowir jest chemioterapeutycznym środkiem przeciwwirusowym, który jest wysoce skuteczny przeciwko wirusowi opryszczki pospolitej typu I i II, EBV, wirusowi ospy wietrznej i półpaśca oraz cytomegalowirusowi. Jedyne badanie z zastosowaniem miejscowego kremu z acyklowirem zostało przeprowadzone przez Ficarra i in. [ 17 ] Autorzy zaobserwowali włochatą leukoplakię u 23 z 120 pacjentów zakażonych wirusem HIV (19%) i stwierdzili całkowite ustąpienie choroby u dwóch pacjentów oraz częściową regresję u jednego pacjenta po miejscowym zastosowaniu kremu z acyklowirem.

Acyklowir - tabletki, zalecana dawka dobowa wynosi 800 mg (jedna tabletka zawiera 200 mg), podzielona na 5 dawek. Lek nie jest przepisywany dzieciom poniżej 2 roku życia, kobiety w ciąży i karmiące piersią powinny stosować go ostrożnie, biorąc pod uwagę stosunek korzyści do ryzyka. Działania niepożądane obejmują nudności, biegunkę, zmęczenie, świąd, wysypkę, ból głowy, zawroty głowy. Mogą wystąpić niedokrwistość, żółtaczka i zapalenie wątroby. Lek jest przeciwwskazany w przypadku uczulenia na składniki, pacjenci z niewydolnością nerek i wątroby oraz osoby w podeszłym wieku powinni zmniejszyć dawkę.

Jeżeli choroba występuje na tle zakażenia wirusem HIV, stosuje się inhibitory odwrotnej transkryptazy: zydowudynę, didanozynę.

Zakażenie drożdżakowe leczy się lekami przeciwgrzybiczymi: flukonazolem, ketokonazolem.

Fluconazole - kapsułki, 200-400 mg przyjmuje się pierwszego dnia leczenia, następnie 100-200 mg przez 1-3 tygodnie do remisji. Dzieciom w tej formie lek można podawać, gdy będą mogły połknąć kapsułkę, zwykle po 5 latach. Początkowa dawka dobowa dla nich wynosi 6 mg/kg, podtrzymująca - 3 mg/kg.

Możliwe działania niepożądane to senność, bezsenność, anemia, biegunka, nudności, ból głowy, suchość w ustach, zwiększone stężenie bilirubiny, transaminazy. Istnieją przeciwwskazania do skojarzonego leczenia niektórymi lekami (terfenadyna, cisapryd, astemizol itp.).

W leczeniu leukoplakii włochatej stosuje się także miejscowe keratolityki oraz preparaty kwasu retinowego.

Witaminy

Terapia witaminowa jest odpowiednia do leczenia leukoplakii. Roztwory olejowe octanu tokoferolu i retinolu są przepisywane doustnie. Przed połknięciem są trzymane w ustach przez jakiś czas.

Retinoidy to środki dekeratynizujące odpowiedzialne za modulację komórek Langerhansa w leukoplakii włochatej. Miejscowe stosowanie 0,1% witaminy A dwa razy dziennie przeprowadzono u dwunastu pacjentów z tą chorobą, a regresję zmian obserwowano po 10 dniach. [ 18 ] Codzienne stosowanie roztworu tretinoiny (Retin-A) przez 15-20 dni przeprowadzono u 22 pacjentów, a 37 pacjentów nie było leczonych. Gojenie się zmian obserwowano u 69% leczonych pacjentów, a spontaniczną regresję u 10,8% nieleczonych pacjentów. [ 19 ] Retin-A jest drogim lekiem i powoduje uczucie pieczenia po dłuższym stosowaniu. [ 20 ]

Stosuje się witaminy C, grupy B, w tym ryboflawinę i inne, które wzmacniają układ odpornościowy.

Leczenie fizjoterapeutyczne

Metody fizjoterapeutyczne są zawarte w protokole leczenia leukoplakii włochatej. Są to diatermokoagulacja i kriodestrukcja - zabiegi stosowane w celu wyeliminowania obszarów hiperkeratozy.

Środki ludowe

Spośród ludowych metod można stosować płukanki do ust z wywarów z ziół leczniczych, które działają antyseptycznie: kwiatów rumianku, kwiatu lipy, szałwii.

Leczenie chirurgiczne

Wycięcie jest metodą chirurgiczną stosowaną w przypadku leukoplakii włochatej. Najnowocześniejsza jest ablacja laserowa, która wykorzystuje wiązkę lasera do usunięcia substancji z powierzchni błony śluzowej, po prostu odparowuje. Inna metoda, krioterapia, nie znalazła szerokiego zastosowania.

Nie zaobserwowano nawrotu choroby przez trzy miesiące po chirurgicznym wycięciu leukoplakii włochatej. Jednak u większości pacjentów po trzech miesiącach obserwacji pojawiły się nowe zmiany.[ 21 ]

Biorąc to pod uwagę i porównując leczenie chirurgiczne z terapią systemową, pacjentom należy zalecić leczenie miejscowe, ponieważ nie powoduje ono ogólnoustrojowych skutków ubocznych, jest mniej inwazyjne i skuteczne przez długi okres czasu. [ 22 ]

Zapobieganie

Nie ma środków zapobiegawczych zapobiegających tej chorobie.

Prognoza

W połowie przypadków choroba stabilizuje się po leczeniu. Taki sam odsetek jest narażony na powikłania (pojawienie się nowych ognisk). Wirus Epsteina-Barr nie znika, terapia jedynie hamuje jego produktywną replikację.

Choć sama leukoplakia włochata nie jest chorobą prowadzącą do zgonu, to jednak jej wystąpienie na tle niedoboru odporności jest bardzo niepokojącym sygnałem, świadczącym o niekorzystnym rokowaniu co do długości życia (zwykle 1,5-2 lat).