Aplazja jąder

Wśród anomalii rozwojowych męskich narządów płciowych o prawidłowym kariotypie (46, XY) znajduje się taka wrodzona wada narządów płciowych jak aplazja jąder - brak jednego lub obu jąder w mosznie z powodu agenezji, czyli dlatego, że nie są uformowane. Kod tej patologii według ICD-10 to Q55.0.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Statystyki pokazują, że jednostronna aplazja jąder występuje u 15-20 noworodków płci męskiej urodzonych w terminie na każde 100 000 niemowląt płci męskiej. A obustronna aplazja występuje u trzech do pięciu.

Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne podaje, że jeśli częstość występowania wady jąder, jaką jest wnętrostwo, w ogólnej populacji noworodków płci męskiej urodzonych o czasie, wynosi średnio 3,2%, to aplazja jądra lewego lub aplazja jądra prawego występuje 20 razy rzadziej.

Choć, jak zauważają eksperci, w przypadku diagnozy jednostronnego wnętrostwa, z 26% przypadków niewyczuwalnego jądra, aplazja (jego brak) stanowi aż 10% przypadków.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny aplazja jąder

Główne przyczyny aplazji jąder tkwią w zaburzeniach ontogenezy zewnętrznych narządów płciowych w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego zarodka i płodu.

Gdy wada występuje tylko po jednej stronie – aplazja jądra lewego lub aplazja jądra prawego – mówimy o monorchizmie lub jednostronnej agenezji jąder. Jeśli oba jądra są nieobecne, to jest to anorchia lub agonadyzm.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Czynniki ryzyka

Eksperci jako czynniki ryzyka aplazji jąder podają mutacje genetyczne (w szczególności genu SRY), narażenie organizmu przyszłej matki w pierwszym lub drugim miesiącu ciąży na promieniowanie, promieniowanie elektromagnetyczne, substancje mutagenne, alkohol i substancje psychotropowe oraz niektóre leki (w szczególności leki przeciwbólowe i hormonalne).

Anomalie zewnętrznych narządów płciowych płodu mogą być konsekwencją patologii endokrynologicznych kobiety w ciąży, zaburzeń hormonalnych, nadwagi i chorób zakaźnych.

Wadę tę, podobnie jak wnętrostwo (niezstąpienie jądra do moszny), obserwuje się u noworodków płci męskiej urodzonych znacznie przedwcześnie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Patogeneza tej anomalii męskich narządów rozrodczych wiąże się ze specyfiką ich kształtowania się pod koniec okresu embrionalnego (od 7. tygodnia ciąży). Chociaż już w 4. tygodniu w mezonephrosie zarodka (przyśrodkowo do przewodów mezonephric) pojawiają się zawiązki gruczołów płciowych w postaci gonadowych grzebienia moczowo-płciowego, które nie wykazują różnic płciowych aż do 8. tygodnia.

Dopiero pod koniec drugiego miesiąca ciąży zestaw chromosomów zarodka decyduje o różnicowaniu płci. Jest to gen chromosomu Y SRY, który koduje ontogenezę jąder. Dzięki aktywacji białkowego czynnika transkrypcyjnego TDF (testis-determining factor) zaczynają rozwijać się męskie gruczoły płciowe - jądra.

W tym samym czasie, po 9. tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego, pierwotne komórki rozrodcze (gonocyty) płodu, pod wpływem gonadotropiny kosmówkowej, zaczynają wydzielać androgenne sterydy (androstenedion) i męski hormon płciowy testosteron. Przy niewystarczającej aktywności indukującej TDF, testosteron jest produkowany w mniejszym niż normalnie stopniu, co prowadzi do regresji jąder i anomalii w formowaniu gonad - aplazji jąder (monorchizm lub anorchia).

[ 19 ], [ 20 ]

Objawy aplazja jąder

Jeżeli w mosznie nie ma jednego lub obu jąder, objawy aplazji jąder – monorchizmu lub anorchii – są widoczne natychmiast.

A pierwszymi objawami, które neonatolog zauważa badając noworodka, jest obecność jednego jądra przy braku drugiego - jeśli agenezja jąder jest jednostronna. W takim przypadku rozmiar moszny (scrotum) po stronie aplazji jest znacznie mniejszy.

W przyszłości objawy aplazji jąder mogą pojawić się w zależności od stopnia zdolności kompensacyjnych istniejącego jądra. Gdy funkcjonuje ono prawidłowo, jest wystarczająco dużo testosteronu, a chłopiec rozwija się bez żadnych odchyleń, a nawet problemy z poczęciem u mężczyzn z kompensowanym monorchizmem nie występują.

[ 21 ]

Komplikacje i konsekwencje

Jednak nie jest tak we wszystkich przypadkach, a jeśli poziom testosteronu syntetyzowanego przez jedno jądro jest zbyt niski, wówczas u chłopców w okresie dojrzewania mogą wystąpić takie konsekwencje i powikłania aplazji jąder, jak pierwotny hipogonadyzm: opóźniony rozwój drugorzędnych cech płciowych, zaburzenia budowy szkieletowej i mięśniowej, ginekomastia, gromadzenie się nadmiaru tkanki tłuszczowej. W rezultacie mężczyźni nie mają zdolności seksualnych i reprodukcyjnych.

W przypadku anorchii – braku obu jąder – stopień nasilenia hipogonadyzmu, a w szczególności pojawienie się objawów eunuchoidyzmu, zależy od tego, na jakim etapie rozwoju wewnątrzmacicznego u płodu doszło do zaburzeń w kształtowaniu się narządów płciowych.

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnostyka aplazja jąder

Aplazję jąder rozpoznaje się zazwyczaj u noworodków płci męskiej podczas rutynowego badania w szpitalu położniczym. Według statystyk, w przypadku anomalii jąder doświadczony lekarz może wykryć palpacyjnie wnętrostwo w 70% przypadków, w którym jądro nie zstępuje do moszny z powodu zatrzymania w kanale pachwinowym lub jamie brzusznej.

W pozostałych 30% przypadków jądra nie da się wyczuć palpacyjnie, a zadanie polega na potwierdzeniu braku jąder - aplazji jąder - lub na określeniu w odpowiednim czasie lokalizacji żywego jądra, które nie zstąpiło do moszny.

Testy wykrywające aplazję jąder obejmują badania krwi na hormony, takie jak testosteron, androstenedion, LH (hormon luteinizujący), FSH (hormon folikulotropowy) i AMH (hormon antymüllerowski). Noworodki płci męskiej z obustronnymi niewyczuwalnymi jądrami powinny mieć zbadany dopełniacz chromosomów (kariotyp), badania krwi na poziom 17-hydroksyprogesteronu i być oceniane pod kątem zagrażającego życiu wrodzonego przerostu nadnerczy. Badanie to jest konieczne, ponieważ chłopiec z obustronnym wnętrostwem lub obustronną aplazją jąder może zostać pomylony z dzieckiem z kariotypem 46,XX i przerostem nadnerczy.

Diagnostykę instrumentalną wykonuje się za pomocą scyntygrafii jąder, USG narządów jamy brzusznej, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego okolicy pachwinowej i jamy brzusznej.

[ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka różnicowa

W tym przypadku konieczna jest diagnostyka różnicowa w celu wykrycia ewentualnego wnętrostwa z brzusznym zatrzymaniem jądra. Do wykrycia zatrzymania jądra - we wszystkich jednostronnych i obustronnych przypadkach niepalpacyjnych - stosuje się diagnostyczną laparoskopię, która z absolutną dokładnością potwierdza brak jąder w ich aplazji.

Leczenie aplazja jąder

Obecnie leczenie aplazji jąder polega na stosowaniu leków hormonalnych, które kompensują niedobór endogennego testosteronu. U chłopców takie leczenie rozpoczyna się w okresie przedpokwitaniowym.

Lek z grupy androgenów Testosteron propionate (Androlin, Andronate, Gomosterone, Testenate, Omnadren 250, Sustanon) podawany podskórnie lub domięśniowo przepisuje się w indywidualnie ustalonej dawce - raz dziennie lub co drugi dzień. Czas stosowania tego leku zależy od reakcji organizmu i skuteczności.

Syntetyczny analog testosteronu – metylotestosteron (Androral, Gormal, Madiol, Metandren, Oraviron, Testoral) przepisuje się w długich seriach po 20–30 mg na dobę (raz na dwa dni lub codziennie).

Andriol (kapsułki 40 mg) przyjmuje się doustnie, jedną kapsułkę trzy razy dziennie przez 24 godziny. Po 21-dniowym cyklu dawka jest zmniejszana do pojedynczej dawki przez dłuższy okres czasu.

Mesterolon (Proviron) jest pochodną 5-androstanonu, w tabletkach po 25 mg. Lekarze przepisują przyjmowanie jednej tabletki jeden do trzech razy dziennie.

Wszystkie prezentowane leki mogą powodować działania niepożądane, takie jak zawroty głowy, nudności, bóle mięśni, trądzik, zatrzymanie płynów i soli w organizmie, podwyższone ciśnienie krwi, zwiększenie liczby czerwonych krwinek we krwi (zwiększenie lepkości krwi i obarczone tworzeniem się skrzepów krwi w naczyniach).

W tym samym wieku, w przypadku aplazji jąder, można przeprowadzić operację plastyczną polegającą na wszczepieniu silikonowej protezy do moszny.

Zapobieganie

Zapobieganie wadom wrodzonym, które powstają w trakcie rozwoju wewnątrzmacicznego, jest problematyczne, a eksperci radzą, aby chronić się przed infekcjami w czasie ciąży i nie przyjmować żadnych leków bez recepty lekarskiej.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku jednostronnej aplazji jąder jest bardziej optymistyczne w odniesieniu do funkcjonowania układu rozrodczego, gdyż w przypadku anorchii nawet terapia zastępcza nie jest w stanie w pełni przywrócić funkcji brakujących jąder.

[ 32 ]