Konflikt matczyno-płodowy Rhesus: prawdopodobieństwo, kiedy występuje, jak niebezpieczny jest, co robić

Częścią odporności humoralnej organizmu jest układ antygenów krwi. Tak więc na błonach plazmatycznych erytrocytów znajdują się glikoproteinowe antygeny krwinkowe, spośród których prawie pięćdziesiąt powoduje konflikt rezusowy w czasie ciąży najczęściej aglutynogen D lub czynnik rezusowy (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Uważa się, że nie więcej niż 15% populacji europejskiej ma ujemny czynnik Rh, co oznacza, że mniej więcej co dziesiąta przyszła matka ma czynnik Rh-.

Wśród Basków w Hiszpanii odsetek krwi z ujemnym czynnikiem Rh sięga 35%, wśród Afrykanów – 4%, wśród mieszkańców Azji Środkowej – 2-4%, a wśród ludności Azji Południowo-Wschodniej i regionu Azji i Pacyfiku – mniej niż 1%.

Według oficjalnych danych, Ph- jest określone u 16-17% białych, 7-8% Afroamerykanów, 2-3% Indian amerykańskich w USA. Jednocześnie, jak twierdzą eksperci z American Pregnancy Association, ciąże niezgodne Rh, prowadzące do izoimmunizacji (alloimmunizacji) i konfliktu Rh, stanowią prawie 20% wszystkich ciąż w kraju. W 13 na sto małżeństw dzieci rodzą się z matek Rh- z ojców Rh+; jedno na tysiąc dzieci rodzi się z chorobą hemolityczną płodu.

W Europie ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego dotyczy około 13% noworodków, a połowa z nich ma powikłania. Jednak przy zastosowaniu leczenia zapobiegawczego odsetek ten nie przekracza 1%.

Ryzyko wystąpienia konfliktu grupy krwi układu AB0 w czasie ciąży jest różnie szacowane w różnych źródłach: od 2% do 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny Konflikt Rh

Warunki wystąpienia konfliktu Rh pomiędzy matką a płodem, czyli przyczyny konfliktu Rh w czasie ciąży, wiążą się z tym, że kobieta ciężarna ma ujemną grupę krwi Rh (Rh-), podczas gdy przyszłe dziecko, podobnie jak ojciec, ma dodatnią grupę krwi Rh (Rh+).

Chociaż większość populacji jest Rh+, niektórym osobom po prostu brakuje tego wysoce immunogennego aglutynogenu D (klastry różnicowania CD240D) we krwi. Jest to cecha recesywna dziedziczona z allelem d genu RHD, który koduje białko transbłonowe RhD czerwonych krwinek.

Obecność antygenu D we krwi przyszłego dziecka powoduje niezgodność między płodem a matką – konflikt Rh. Dziedziczenie czynnika Rh krwi przez dziecko i prawdopodobieństwo konfliktu Rh są bardziej wyraźnie przedstawione w tabeli:

Czynnik Rh matki	Czynnik Rh ojca	Czynnik Rh dziecka	Prawdopodobieństwo konfliktu Rh
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) lub Ph- (25%)	Nieobecny
Ph-	Ph+	W 50% ciąż Ph+, w 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ czy Ph-	Nieobecny
Ph-	Ph-	W 100% ciąż Ph-	Nieobecny

Czynnik Rh jest jednym z najważniejszych czynników dla grupy krwi ABO i ma pierwszorzędne znaczenie nie tylko w położnictwie. Konflikt Rh może wystąpić podczas transfuzji krwi: gdy pacjentowi z Rh- przetacza się krew dawcy z Rh+. Prowadzi to do produkcji przeciwciał przeciwko antygenom krwinek czerwonych i tworzy zwiększoną reaktywność odporności humoralnej (sensytyzacja), która podczas późniejszej transfuzji osocza krwi wywołuje aglutynację krwinek czerwonych i jest obarczona wstrząsem hemotransfuzyjnym.

Ponadto niezgodność może powstać jako konflikt w grupie krwi ABO. Ten układ antygenów erytrocytów bierze pod uwagę obecność przeciwciał, które są endogennymi alloaglutyninami: antygenami G-globuliny A (α-aglutynina) lub B (β-aglutynina). Mogą być wytwarzane w czasie każdej ciąży, w tym pierwszej. W przeciwieństwie do powstawania przeciwciał Rh w konflikcie Rh, nie potrzebują one bodźca z drugiej ciąży konfliktowej, tj. czynnika uczulającego dla organizmu.

Ta tabela grup krwi ABO daje pojęcie o dziedziczeniu grupy krwi dziecka i kombinacjach grup krwi matki i ojca, które powodują niezgodność między matką a płodem. Przypomnijmy, że grupa krwi zero (0) odpowiada tradycyjnej grupie I, A - II, B - III i AB - IV.

Grupa krwi matki	Grupa krwi ojca	Grupa krwi dziecka	Prawdopodobieństwo konfliktu
0	0	0	Nieobecny
A	0	A lub 0	Nieobecny
W	0	B lub 0	Nieobecny
AB	0	A lub B	Nieobecny
0	A	0 lub A	Nie więcej niż 50%
A	A	0 lub A	Nieobecny
W	A	0, A, B lub AB	Nie więcej niż 50%
AB	A	A, B lub AB	Nieobecny
0	W	0 lub B	Nie więcej niż 50%
A	W	0, A, B lub AB	Nie więcej niż 50%
W	W	0 lub B	Nieobecny
AB	W	0, B lub AB	Nieobecny
0	AB	A lub B	Wysoki
A	AB	A, B lub AB	Nie więcej niż 50%
W	AB	A, B lub AB	Nie więcej niż 50%
AB	AB	A, B lub AB	Nieobecny

Co więcej, okazuje się, że nawet 30% pacjentów z ujemnym czynnikiem Rh nie wykazuje żadnych objawów niezgodności izoserologicznej, nawet gdy do ich krwiobiegu dostanie się znaczna objętość krwi Rh dodatniej.

Ryzyko uczulenia na czynnik Rh po pierwszej ciąży jest obniżone w przypadku równoczesnej niezgodności grupy krwi układu AB0 (o blisko 5%), co, jak sugerują hematolodzy, może być wynikiem szybkiego zużycia niezgodnych czerwonych krwinek i późniejszego osłabienia ogólnego wpływu na antygen D.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Czynniki ryzyka

Oprócz własnego ujemnego czynnika Rh matki i dodatniego czynnika Rh płodu, a także jej zerowej grupy krwi i grup krwi ojca A lub B, położnicy i ginekolodzy wymieniają takie czynniki ryzyka rozwoju uczulenia i późniejszego wystąpienia konfliktu Rh, jak: przebyte poronienia, ciąża pozamaciczna lub zamrożona; konflikt Rh rozwijający się po aborcji, po odklejeniu się łożyska; konflikt Rh po porodzie, a także po porodzie przez cesarskie cięcie; po inwazyjnych zabiegach diagnostyki prenatalnej (nakłucie worka owodniowego i pobranie płynu owodniowego do badania itp.).

Istnieje znaczne ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego, jeśli u kobiety w ciąży w przeszłości przetaczano osocze krwi Rh+, a także wystąpiły u niej tępe urazy brzucha (poważne siniaki).

Zgodnie z obserwacjami klinicznymi, krwawienia wewnątrzmaciczne z płynu owodniowego występują w 15-50% ciąż, a ich częstość wzrasta wraz z postępem ciąży i w większości przypadków występuje w trakcie porodu.

Sytuację komplikuje znaczna objętość krwawienia przezłożyskowego i bardzo wysoki stopień immunoreaktywności matki.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Krew z Rh+ z układu krążenia zarodka i płodu może przedostać się do krwiobiegu matki, która ma Rh-, co lekarze nazywają transplacentalnym przejściem erytrocytów zarodkowych. A patogeneza konfliktu Rh polega na tym, że brak antygenu D we krwi matki powoduje reakcję na jego obecność we krwi przyszłego dziecka podobną do reakcji alergicznej - z uczuleniem i wytworzeniem przeciwciał RhD IgG.

Główną immunoglobuliną w konflikcie Rh jest IgG, która stanowi prawie 80% wszystkich izotypów przeciwciał surowicy, które zapewniają wtórną odpowiedź immunologiczną. A im wyższa gęstość i determinanta antygenowa antygenu D na powierzchni erytrocytów płodu, tym wyraźniejsza reakcja układu odpornościowego matki - izoimmunizacja (niezgodność izoserologiczna lub alloimmunizacja). Przeczytaj także artykuł - Uczulenie na Rh w czasie ciąży

Podczas obecnej i wszystkich kolejnych ciąż przeciwciała są w stanie przeniknąć do krwi płodu, a jeśli ich poziom jest wystarczająco wysoki, tworzą się kompleksy antygen-przeciwciało z Rh-dodatnimi erytrocytami zarodkowymi i następuje hemoliza (niszczenie) erytrocytów we krwi dziecka. U płodu rozwija się niedokrwistość hemolityczna płodowa z konfliktem Rh.

Jednocześnie konflikt Rh w pierwszej ciąży zazwyczaj nie stanowi zagrożenia, a różnica w czynnikach Rh rodziców nie powoduje problemów dla zdrowia dziecka. Immunolodzy tłumaczą to tym, że podczas noszenia pierwszego dziecka organizm przyszłej matki po prostu nie ma czasu na wytworzenie odpowiednich przeciwciał (pamiętajmy o fizjologicznej immunosupresji wrodzonej w okresie ciąży). Może się to jednak zdarzyć tylko wtedy, gdy w historii medycznej kobiety w ciąży nie uwzględniono pewnych okoliczności (które znajdują się w części Czynniki ryzyka).

W większości przypadków konflikt Rh występuje w drugiej ciąży, konflikt Rh w trzeciej ciąży itd. Jest to związane z faktem, że izoimmunizacja następuje w czasie: krew kobiety z Rh- produkuje już wystarczającą ilość przeciwciał, które mogą atakować czerwone krwinki dziecka. I za każdym razem problemy mogą być poważniejsze. Ryzyko wzrasta w przypadku ciąży mnogiej, gdy konflikt Rh rozwija się w ciąży bliźniaczej - jeśli ojciec odziedziczył Rh+.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy Konflikt Rh

Należy od razu zauważyć, że objawy konfliktu Rh u kobiety ciężarnej są nieobecne, tzn. izoimmunizacja u przyszłej matki nie objawia się w żaden sposób, a jej niezgodność Rh z płodem nie ujawnia się w żaden sposób. A przebieg ciąży z konfliktem Rh pod względem fizjologicznym praktycznie nie różni się od tego, jak przebiega ciąża u kobiet z Rh+. Występują również zmiany hormonalne charakterystyczne dla okresu noszenia dziecka, nie nasila się zatrucie z konfliktem Rh ani obrzęk tkanek miękkich itp.

Ale prowadzenie ciąży z konfliktem Rh wymaga od położnika-ginekologa nie tylko wysokiego profesjonalizmu, ale także maksymalnej uwagi na stan przyszłej matki i ścisłego przestrzegania wszystkich zaleceń lekarskich przez kobietę w ciąży, w szczególności terminowych badań krwi. Ponieważ jedynym obiektywnym dowodem narastającego problemu jest wzrost przeciwciał z konfliktem Rh, które zaczynają być wytwarzane w organizmie przyszłej matki przeciwko antygenowi D we krwi płodu (patrz poniżej - rozdział Diagnostyka konfliktu Rh w ciąży).

Konflikt Rh na wczesnym etapie ciąży (od 6. do 8. tygodnia) jest możliwy, ponieważ produkcja krwi u płodu rozpoczyna się około trzech tygodni po zagnieżdżeniu się zarodka w macicy, a antygen Rh zostaje wykryty na błonach czerwonych krwinek już na wczesnym etapie, 40. dnia po zapłodnieniu.

Z reguły początkowa odpowiedź na antygen RhD IgG jest powolna, czasami pojawia się po pięciu do sześciu miesiącach. W tym przypadku konflikt Rh diagnozuje się w późnych stadiach ciąży. Jednak w kolejnych ciążach wpływ antygenów matczynych na erytrocyty płodu zaczyna się 4-8 tygodni wcześniej.

Ponadto kompetentny specjalista z pewnością będzie miał obawy dotyczące rozwoju konfliktu Rh pod koniec drugiego trymestru z powodu wielowodzia (zwiększonej objętości płynu owodniowego), co jest charakterystyczne dla uczulenia płodu na czynnik Rh i rozwoju erytroblastozy płodowej.

Zazwyczaj poród z konfliktem Rh (przy braku przeciwwskazań spowodowanych innymi patologiami) następuje naturalnie. Jednak jeśli stan dziecka jest ciężki, z powodu konfliktu Rh (w 37. tygodniu) zaleca się planowane cesarskie cięcie. Jednak w obu przypadkach karmienie piersią z konfliktem Rh jest zabronione.

Pierwsze oznaki rozwoju konfliktu Rh u płodu można określić za pomocą badania ultrasonograficznego stanu takich narządów wewnętrznych jak śledziona, wątroba, serce (będą powiększone). Łożysko może być również grubsze, a nagromadzenie płynu w jamie brzusznej płodu jest widoczne w badaniu ultrasonograficznym.

Komplikacje i konsekwencje

Oczywiście, najbardziej negatywne i zagrażające życiu skutki i powikłania konfliktu Rh w czasie ciąży odczuwa ciało dziecka.

Konsekwencje dla dziecka (zarówno w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego, noworodkowym i niemowlęcym) ujawniają się w zaburzeniach hematologicznych zależnych od IgG:

• choroba hemolityczna noworodka lub erytroblastoza płodowa (P55 wg ICD-10);
• Izoimmunizacja czynnika Rh płodu i noworodka (P55.0 wg ICD-10);
• Izoimmunizacja układu krwiotwórczego płodu i noworodka (P55.1 wg ICD-10).

Niedokrwistość rozwija się przy konflikcie Rh, niewydolności serca i wodobrzuszu - z obrzękiem tkanek podskórnych głowy płodu, tkanek miękkich ciała, z wysiękiem opłucnowym i osierdziowym oraz wodobrzuszem. W ciężkich przypadkach hemoliza może prowadzić do hematopoezy pozaszpikowej i klirensu siateczkowo-śródbłonkowego erytrocytów zarodkowych - z hepatosplenomegalią i zmniejszoną funkcją wątroby (zmniejszona produkcja białek krwi).

Nieznacznie podwyższony poziom bilirubiny w surowicy objawia się rozwojem żółtaczki u noworodków z konfliktem Rh, jednak poziom bilirubiny (barwnika czerwonych krwinek, produktu ich hemolizy) należy stale monitorować.

Znacznie podwyższony poziom bilirubiny u noworodków z konfliktem Rh może prowadzić do żółtaczki jądrowej (P57.0 według ICD-10), która objawia się nie tylko zażółceniem skóry i twardówek, sztywnością mięśni, drgawkami, trudnościami w karmieniu itp.

Nieskoniugowana hiperbilirubinemia w okresie noworodkowym może prowadzić do uszkodzenia mózgu i częściowej dysfunkcji. Jest to spowodowane neurotoksycznym działaniem wysokich stężeń bilirubiny we krwi na istotę szarą mózgu. Uszkodzenie może być niewielkie lub śmiertelne, prowadząc do zgonu.

Konflikt Rh w czasie ciąży ma konsekwencje dla matki. Po pierwsze, produkcja przeciwciał RhD IgG trwa przez całe życie i ma negatywny wpływ na wszystkie kolejne ciąże - jeśli przyszłe dziecko ma dodatni czynnik Rh. A to grozi cięższym przebiegiem erytroblastozy płodowej płodu i noworodka.

Po drugie, z powodu obrzęku płodu w pierwszych miesiącach ciąży, często dochodzi do poronienia z powodu konfliktu Rh. A wewnątrzmaciczna śmierć płodu - ciąża zamrożona z powodu konfliktu Rh - jest odnotowywana przez położników w 8-10% przypadków.

Nawiasem mówiąc, w przypadku konfliktu Rh możliwe jest przeprowadzenie zapłodnienia in vitro, jednak po zajściu w ciążę mogą pojawić się takie same problemy jak w przypadku naturalnego poczęcia.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka Konflikt Rh

Badanie grupy krwi i czynnika Rh wykonuje się raz – podczas pierwszej wizyty w klinice prenatalnej dotyczącej ciąży. Jeśli czynnik Rh kobiety jest ujemny, ojciec dziecka powinien również wykonać badanie krwi i dokładnie określić czynnik Rh.

Diagnozę konfliktu Rh w czasie ciąży przeprowadza się na podstawie licznych badań laboratoryjnych krwi kobiety ciężarnej.

Badania krwi na niezgodność Rh to test antyglobulinowy Coombsa, który wykonuje się na krwi żylnej kobiety w ciąży; test ten wykrywa przeciwciała surowicy matki przeciwko antygenowi D płodu, a jego pozytywny wynik jest oznaką niezgodności Rh. A u noworodków z niezgodnością Rh test ten wykonuje się natychmiast po urodzeniu w celu wykrycia niedokrwistości hemolitycznej.

W którym tygodniu wykonuje się testy na konflikt Rh? Podczas pierwszej wizyty u ginekologa-położnika kobiety w ciąży z Rh- są umieszczane w specjalnych dokumentach i otrzymują skierowanie na badanie krwi na przeciwciała w przypadku konfliktu Rh. Powinno się je wykonać w 7-8 tygodniu.

Regularne oznaczanie miana w przypadku konfliktu Rh pozwala lekarzowi monitorować rozwój uczulenia Rh i jego nasilenie. Jeśli początkowy wynik jest ujemny (analiza nie wykazała obecności przeciwciał IgG-anty-D), należy wykonać powtórne badanie w 20. tygodniu ciąży. Przez następne 10 tygodni miana oznacza się co cztery tygodnie; od 30. do 36. tygodnia – raz na dwa tygodnie; w ostatnim miesiącu – co tydzień.

Poniżej znajduje się tabela miana przeciwciał IgG RhD dla konfliktu czynnika Rh (ze standardową interpretacją wskaźników):

1:4	Określono uczulenie na czynnik Rh u kobiety ciężarnej
Powyżej 1:8	Zwiększenie poziomu uczulenia na czynnik Rh bez konieczności inwazyjnej interwencji diagnostycznej
1:16	Zwiększone ryzyko dla życia płodu; konieczne jest wykonanie badania płynu owodniowego (amniopunkcji)
1:32	Rozwój hemolizy wewnątrzmacicznej i wodniaka płodu, wysokie ryzyko śmierci płodu; konieczne jest wykonanie amniopunkcji i analizy krwi pępowinowej w celu wykrycia bilirubiny
1:64 i wyżej	Wymagane jest monitorowanie przepływu krwi metodą Dopplera w środkowej tętnicy wewnątrzczaszkowej płodu; konieczne może być przerwanie ciąży lub przedwczesny poród

Analizę krwi pępowinowej wykonuje się w celu określenia grupy krwi płodu i czynnika Rh; hematokrytu; poziomu hemoglobiny, bilirubiny i ferrytyny we krwi, a także ilości albuminy, retikulocytów, płytek krwi i neutrofili. Może być konieczne przeanalizowanie płynu owodniowego pod kątem zawartości bilirubiny.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje Dopplerografię, czyli pomiar prędkości przepływu krwi metodą Dopplera (w sercu, tętnicach pępowinowych i tętnicach wewnątrzczaszkowych płodu); KTG (kardiotokografia) wykonuje się w celu oceny pracy serca płodu.

Od 18. tygodnia zaczyna się wykonywać badanie USG w kierunku konfliktu Rh - co najmniej pięć, sześć razy, a jeśli to konieczne - częściej, aby monitorować stan płodu, nie przegapić jego pogorszenia (zwiększonego obrzęku) i uniknąć takiego działania jak przedwczesne zakończenie ciąży - aborcja z powodu konfliktu Rh.

Więcej informacji w materiale - Konflikt Rh w ciąży - Diagnostyka

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leczenie Konflikt Rh

Co oznacza leczenie konfliktu Rh w czasie ciąży? Są to środki mające na celu zapobieganie skutkom niezgodności Rh u matki i rozwojowi choroby hemolitycznej u płodu.

Uczulenie u matki i wytwarzanie przeciwciał z powodu konfliktu Rh można zatrzymać poprzez wprowadzenie ludzkiej immunoglobuliny Rh – RhO(D). Jest to specjalnie stworzona immunoglobulina do zapobiegania konfliktowi Rh, składająca się z przeciwciał IgG osocza krwi ludzkiej i zdolna do przenikania przez łożysko. Mechanizm działania polega na blokowaniu ludzkiego układu odpornościowego przed rozpoznaniem tego antygenu Rh.

Nazwy handlowe tego leku: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D itp. Podaje się go domięśniowo – 300 mcg; czas działania pojedynczej dawki wynosi 2-4 tygodnie. Lek przepisuje się zazwyczaj od 26. do 28. tygodnia w regularnych odstępach czasu w drugiej połowie ciąży, a także w ciągu pierwszych trzech dni po porodzie. Możliwe działania niepożądane obejmują ból w miejscu wstrzyknięcia, reakcje alergiczne, gorączkę, ból głowy, zmniejszenie liczby czerwonych krwinek we krwi.

Profilaktykę konfliktu Rh w czasie ciąży w szpitalu przeprowadza się w przypadkach, gdy badanie wykazało wzrost miana przeciwciał i konieczne jest oczyszczenie krwi matki z nich, czyli przeprowadzenie plazmaferezy w przypadku konfliktu Rh.

Ponadto w klinice wykonuje się wewnątrzmaciczną transfuzję krwi płodu w przypadku konfliktu Rh, która jest zastępczą transfuzją krwi przez żyłę pępowinową i jest uważana za metodę z wyboru w praktyce położniczej od trzech dekad. Okres realizacji wynosi od 22. do 34. tygodnia ciąży.

Leczenie choroby hemolitycznej u noworodków rozpoczyna się natychmiast po urodzeniu. Przeczytaj więcej na ten temat - Choroba hemolityczna noworodka

Zapobieganie

Obecnie zapobieganie konfliktowi czynnika Rh występującemu w czasie ciąży polega na stosowaniu tej samej immunoglobuliny RhO(D).

Niektórzy mogą myśleć, że jest to szczepionka lub zastrzyk przeciwko konfliktowi Rh w czasie ciąży. Ale tak nie jest. Ta immunoglobulina jest przepisywana w celu zapobiegania odpowiedzi immunologicznej na krew Rh-dodatnią u osób z krwią Rh-ujemną. Lek może być również stosowany w leczeniu immunologicznej plamicy małopłytkowej.

Immunoglobulinę podaje się kobietom z Rh- bezpośrednio po aborcji, poronieniu, ciąży pozamacicznej i wszelkich innych manipulacjach w taki czy inny sposób związanych z poczęciem i zagrożeniem izoimmunizacją. Jej działanie jest ograniczone do 4-6 tygodni.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoza

Mimo wszystkich osiągnięć współczesnej medycyny, 100% pozytywne rokowanie co do urodzenia zdrowych dzieci u par, w których kobieta ma ujemną grupę krwi Rh, a mężczyzna ma dodatnią grupę krwi Rh, jest niemożliwe. Wszak konflikt Rh jest konsekwencją reakcji układu odpornościowego krwi, a erytrocyty nie tylko transportują tlen do tkanek, usuwają z nich dwutlenek węgla, dostarczają adenozynotrójfosforan (ATP) do wszystkich procesów biochemicznych w organizmie, ale także wykazują działanie immunomodulacyjne.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]